హెల్త్ కేర్ ప్రొవైడర్స్ యొక్క ఒప్పంద సమూహం
ఒక ఆరోగ్య భీమా ప్రదాత నెట్వర్క్ అనేది ఆరోగ్యం సంరక్షక ప్రొవైడర్ల సమూహం, ఇది ఆరోగ్య బీమా క్యారియర్ ( HMO, EPO, లేదా PPO ద్వారా ) తగ్గింపుతో సంరక్షణను అందించడానికి ఒప్పందం చేసుకుంది.
ఆరోగ్య పధకం యొక్క నెట్వర్క్ ప్రాథమిక ఆరోగ్య వైద్యులు , ప్రత్యేక వైద్యులు, ప్రయోగశాలలు, X- రే సౌకర్యాలు, గృహ ఆరోగ్య సంరక్షణ సంస్థలు, ధర్మశాల , వైద్య పరికరాలు అందించేవారు, ఇన్ఫ్యూషన్ కేంద్రాలు, చిరోప్రాక్టర్స్, పాడియాట్రిస్టులు మరియు అదే రోజు శస్త్రచికిత్స కేంద్రాలు వంటి ఆరోగ్య సంరక్షణ అందించేవారు.
ఆరోగ్యం భీమా సంస్థలు మీ నెట్వర్క్లో రెండు ప్రధాన కారణాల కోసం మీరు ప్రొవైడర్లను ఉపయోగించాలని కోరుకుంటాయి:
- ఈ ప్రొవైడర్లు ఆరోగ్య పథకానికి నాణ్యమైన ప్రమాణాలను కలుసుకున్నారు.
- వారు తమ సేవలకు సంబంధించిన చర్చల తగ్గింపు రేటును ఆమోదించటానికి అంగీకరించారు, ప్రణాళిక యొక్క నెట్వర్క్లో భాగంగా వారు అందుకున్న రోగి వాల్యూమ్కు వర్తకంలో.
ఎందుకు మీ ఆరోగ్యం ప్రణాళిక నెట్వర్క్ మాటర్స్
మీరు వెలుపల నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్ నుండి మీ శ్రద్ధ వచ్చినప్పుడు, మీరు మీ ఇన్-నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్ నుండి మీ సంరక్షణను పొందుతున్నప్పుడు తక్కువ కాపెస్ మరియు క్యాన్సుషైర్ చెల్లించాలి. వాస్తవానికి, చాలా HMO లు కూడా వెలుపల పరిస్థితుల్లో తప్ప, వెలుపల నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్ నుండి మీరు అందుకున్న రక్షణ కోసం కూడా చెల్లించరు. తక్కువ నియంత్రిత PPO లు సాధారణంగా ఇన్-నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్లకు 20 లేదా 30 శాతం సహ బీమాను మరియు వెలుపల నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్లకు 50 లేదా 60 శాతం సహ భీమాను వసూలు చేస్తాయి మరియు మీరు వెళ్ళినప్పుడు అధిక తగ్గింపులు మరియు వెలుపల జేబు గరిష్టాలను కలిగి ఉంటాయి నెట్వర్క్ వెలుపల.
ఒక ఇన్-నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్ నేరుగా మీ ఆరోగ్య పథకాన్ని మీ ఆరోగ్య ప్రణాళికను బిల్లులు చేస్తుంది, సేవ సమయంలో (మీ కాయిన్షూరెన్స్ కోసం, మొత్తం మొత్తంలో ఒక శాతం ఇది కాపె లేదా డిడక్టిబుబుల్-ఇది ముందుగా భీమా బిల్లుకు ప్రొవైడర్ను అడగటానికి సాధారణంగా మంచిది, ఆపై మీ బిల్లు క్యారియర్ ప్రొవైడర్తో ఉన్న సంప్రదింపు రేటు ఆధారంగా నిర్ణయించబడుతుంది).
అయితే, వెలుపల నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్ మీ కోసం బీమా దావాను ఫైల్ చేయకపోవచ్చు. వాస్తవానికి, అనేకమంది మీ మొత్తం బిల్లును చెల్లించి, మీ భీమా సంస్థతో ఒక దావాను సమర్పించాలని కోరతారు, తద్వారా బీమా కంపెనీ మిమ్మల్ని తిరిగి చెల్లించవచ్చు. అది మీకు ముందు ఉన్న డబ్బు చాలా ఉంది, దావాతో సమస్య ఉంటే, మీరు డబ్బును పోగొట్టుకున్న వ్యక్తి.
ఇన్-నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్ మీకు బిల్లును బ్యాలెన్స్ చేయడానికి అనుమతించబడదు. వారు మీ చెల్లింపు లేదా coinsurance సహా, ఒప్పందం రేటు అంగీకరించాలి, పూర్తిగా చెల్లింపు లేదా వారు మీ ఆరోగ్య భీమా సంస్థ వారి ఒప్పందం ఉల్లంఘన ఉంటాము.
కానీ వెలుపల నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్లు మీ భీమా సంస్థతో ఎటువంటి ఒప్పందాన్ని కలిగి లేనందున ఆ నియమాలు వారికి వర్తించవు. కొన్ని రాష్ట్రాల్లో, వెలుపల నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్ మీ ఆరోగ్య భీమా సంస్థ చెప్పేదేమిటంటే, ఆ సేవకు తగినట్లుగా మరియు సంప్రదాయబద్ధమైన రుసుము చెప్పేది మీరు ఎంచుకున్నది. మీ భీమా సంస్థ సహేతుకమైన మరియు సంప్రదాయ రుసుము యొక్క ఒక శాతాన్ని మాత్రమే చెల్లించేది కనుక, మీరు వెలుపల నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్తో మొత్తం బిల్లు కోసం హుక్లో ఉంటారు. అందువలన, ఇన్-నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్ సాధారణంగా ఉత్తమ ఎంపిక.
ACA కింద నెట్వర్క్ మార్పులను అందించండి
ట్రంప్ అడ్మినిస్ట్రేషన్ కింద అవకాశం రద్దు మరియు భర్తీ ఇది స్థోమత రక్షణ చట్టం, ప్రొవైడర్ ఇన్ నెట్వర్క్ ఉంటే వారు ఉపయోగించే అదే ఖర్చు షేరింగ్ తో-వెలుపల నెట్వర్క్ అత్యవసర సేవలు కవర్ ఆరోగ్య పధకాలు అవసరం.
కానీ వెలుపల నెట్వర్క్ అత్యవసర గది చెల్లింపు-లో-పూర్తిగా మీ ఆరోగ్య పథకం యొక్క నెట్వర్క్-స్థాయి చెల్లింపును ఆమోదించవలసిన అవసరము లేదు. ఆ ఆసుపత్రి ఇప్పటికీ మీరు మీ ఆరోగ్య పధకం యొక్క నెట్వర్క్ స్థాయి చెల్లింపు (మీరు ఈ ఆరోగ్యకరమైన ప్రణాళికలు తక్కువ చర్చలు పరిగణలోకి ఉన్నప్పుడు, ఈ జరగవచ్చు ఎలా చూడవచ్చు అని మీరు అందుకున్న అత్యవసర రక్షణ భాగం కోసం బిల్లు సమతుల్యం అనుమతి అంటే వారి ఇన్-నెట్వర్క్ ఆసుపత్రులతో, మరియు వెలుపల-నెట్వర్క్ ఆసుపత్రికి తక్కువ ఛార్జీలు ఉన్నట్లు పరిగణించరాదు).
వ్యక్తిగత మార్కెట్లో ( మెడికేర్ లేదా మెడికేర్ లేదా మెడిసిడేడ్ వంటి ప్రభుత్వ కార్యక్రమాల నుండి కాకుండా, మీరు మీ కోసం కొనుగోలు చేసే ఆరోగ్య భీమా), ప్రొవైడర్ నెట్వర్క్లు గత కొద్ది సంవత్సరాలుగా తక్కువగా ఉన్నాయి.
దీనికి పలు కారణాలు ఉన్నాయి, వాటిలో:
- ఉత్తమ విలువను అందించే ప్రొవైడర్లను కోరుతూ ఆరోగ్య భీమా రవాణా సంస్థలు దృష్టి సారించాయి
- ధరలపట్ల చిన్న నెట్వర్క్లు మరింత బేరమాడే శక్తిని అందిస్తాయి.
- బ్రాడ్-నెట్వర్క్ PPO యోచనలు రోగులను ఆకర్షించే రోగులను ఆకర్షిస్తాయి, ఫలితంగా వాదనలు ఖర్చులు ఎక్కువగా ఉంటాయి.
- గేట్ కీపర్ అవసరాలతో HMO లు భీమా సంస్థలకు PPO లకు వ్యతిరేకంగా, అధిక ధర వ్యయ నిపుణుడికి వెళ్లడానికి ఎంపిక చేసుకునే అవకాశాలు తగ్గిస్తాయి.
వ్యక్తిగత మార్కెట్లో భీమా వాహకాలు ముందుగా ఉన్న పరిస్థితులతో (మళ్ళీ, ఇది ట్రంప్ అడ్మినిస్ట్రేషన్ క్రింద మార్చవచ్చు) ప్రజలకు కవరేజ్ను నిరాకరించడానికి ఇకపై వైద్య పూచీకత్తును ఉపయోగించలేవు, మరియు వారు అందించే కవరేజ్ చాలా ఏకరీతి మరియు విస్తృతమైనది, ACA యొక్క కృతజ్ఞతలు అవసరమైన ఆరోగ్య ప్రయోజనాల అవసరాలు. పరిపాలనా ఖర్చులను పరిమితిగా పరిగణిస్తారు ప్రీమియం డాలర్ల శాతం.
ఇవన్నీ ధరలపై పోటీ కోసం తక్కువ ఎంపికలతో వాటిని వదిలివేసాయి. వారు ఇప్పటికీ ఉన్న ఒక వీధి ఖరీదైన విస్తృత నెట్వర్క్ PPO నుండి ఇరుకైన నెట్వర్క్ HMO లకు ప్రణాళికలను మారుస్తుంది. గత కొన్ని సంవత్సరాల్లో ఇది అనేక రాష్ట్రాల్లో ధోరణిగా ఉంది, కొన్ని రాష్ట్రాలు ఇకపై వ్యక్తిగత మార్కెట్లో PPO ప్రణాళికలను అందించే ప్రధాన వాహకాలు లేవు. ఆరోగ్యకరమైన ఎన్రోలీస్ కోసం, ఇది సాధారణంగా ఒక సమస్య కాదు, ఎందుకంటే వారు ఉపయోగించడం కొనసాగించాలనుకుంటున్న ఇప్పటికే ఉన్న ప్రొవైడర్ల విస్తృతమైన జాబితాను కలిగి ఉండరు. కానీ విస్తృత నెట్వర్క్ PPO లు అనారోగ్య ఎన్రోలేస్కు విజ్ఞప్తి చేస్తాయి- అధిక ప్రీమియంలు ఉన్నప్పటికీ-వారు విస్తృత శ్రేణి నిపుణుల మరియు వైద్య సౌకర్యాలకు ప్రాప్తిని అనుమతిస్తారు. ఆరోగ్య పధకాలు వాటి కవరేజ్ను తిరస్కరించడం ద్వారా జబ్బుపడిన ఎన్రోల్లను వివక్షించకుండా ఉండటం వలన, అనేక వాహకాలు తమ నెట్వర్క్లను పరిమితం చేయడానికి ఎంచుకున్నారు.
కొన్ని రాష్ట్రాల్లో, కాలిఫోర్నియా యొక్క ఇష్టపడే శ్రేణిలో ప్రొవైడర్లను ఉపయోగించే రోగులకు తక్కువ వ్యయం-పంచుకోవడంతో, అంతస్థుల నెట్వర్క్లు అందుబాటులో ఉన్నాయి.
ఈ అన్ని మీ ఆరోగ్య పధకం యొక్క నెట్వర్క్ వివరాలు సమీక్షించడానికి గతంలో కంటే మరింత ముఖ్యం అంటే, వరకు మీరు మీ కవరేజ్ ఉపయోగించడానికి అవసరం ముందు. మీ ప్రణాళిక వెలుపల నెట్వర్క్ సంరక్షణను (అనేక లేదు) కవర్ చేస్తుందా లేదా అని మీరు నిర్ధారించుకోండి మరియు వారు ఇష్టపడినట్లయితే, ఎంత ఖర్చు అవుతుంది. మీరు ఒక నిపుణుడిని చూడడానికి ముందు మీ ప్రాథమిక సంరక్షణా వైద్యుని నుండి రిఫెరల్ పొందాలని మీ ప్లాన్ అవసరమా అని మరియు మీకు ఏ సేవలను ముందస్తు అధికారం అవసరమనేది మీకు తెలియదా అని నిర్ధారించుకోండి. మీరు మీ ప్రణాళిక యొక్క నెట్వర్క్ గురించి మరింత తెలుసుకుంటే, మీరు చివరికి ముఖ్యమైన కవరేజ్ కోసం మీ కవరేజ్ను ఉపయోగించినప్పుడు తక్కువ ఒత్తిడితో ఉంటుంది.
లూయిస్ నోరిస్చే నవీకరించబడింది.
> సోర్సెస్:
> Housedocs.house.gov. రోగి రక్షణ మరియు స్థోమత రక్షణ చట్టం యొక్క సంకలనం . మే 1, 2010 నాటికి సవరించబడింది.
కైజర్ ఫ్యామిలీ ఫౌండేషన్. ఆరోగ్య సంరక్షణ సంస్కరణ వివరిస్తూ: మెడికల్ నష్టం నిష్పత్తి (MLR). ఫిబ్రవరి 29, 2012.