ఎలా అవుట్ ఆఫ్ పాకెట్ గరిష్ట వర్క్స్

అవుట్ ఆఫ్ పాకెట్ మ్యాక్స్: హౌ ఇట్ వర్క్స్ అండ్ హౌ ది ACA రెగ్యులేట్స్ ఇట్

ఆరోగ్య భీమా వెలుపల జేబులో గరిష్టంగా మీ బీమా పథకం ద్వారా కవర్ చేయబడిన సంరక్షణను స్వీకరిస్తున్నట్లు మరియు ఇన్-నెట్వర్క్ ఆస్పత్రులు మరియు వైద్యులు ఉపయోగించడం ద్వారా మీరు ప్రతి సంవత్సరం మీ ఆరోగ్య ఖర్చును చెల్లించవలసి ఉంటుంది.

మీరు తగ్గింపులు , సహ చెల్లింపులు మరియు coinsurance లో తగినంత చెల్లించిన తర్వాత మీ అవుట్ ఆఫ్ జేబు గరిష్ట స్థాయికి చేరుకోవడానికి, మీ ఆరోగ్య బీమా సంస్థ మిగిలిన మీ మొత్తం నెట్వర్క్లో, వైద్యపరంగా అవసరమైన ఆరోగ్య సంరక్షణ కోసం ఆ సంవత్సరానికి మిగిలిన మొత్తాన్ని చెల్లిస్తుంది.

కానీ, అది ఎల్లప్పుడూ పని చేయదు. వెలుపల జేబు గరిష్ట మీ ఆరోగ్యపరమైన నష్టాన్ని పరిమితం చేయడానికి రూపొందించినప్పటికీ, మీరు అధిక ఆరోగ్య సంరక్షణ వ్యయాలు ఉన్నప్పుడు , ఇది మీ ఆరోగ్య బీమా సంస్థను మరింత ఆర్ధిక అపాయాన్ని బహిర్గతం చేస్తుంది. కాబట్టి, ఆరోగ్య భీమా సంస్థలు ఆ ప్రమాదాన్ని తగ్గించడానికి సృజనాత్మక పద్ధతులను అభివృద్ధి చేశాయి. ఈ పద్ధతులు మీ వెలుపల జేబు గరిష్టంగా, మీ ఆరోగ్య బీమా ఇచ్చిన తర్వాత మీరు ఏమి చేశాక, మరియు మీ ఎంత వెలుపల జేబు పరిమితి నిజంగా చెల్లించాల్సిన విషయాలపై గందరగోళం ఏర్పడింది.

ఎలా అవుట్ ఆఫ్ పాకెట్ గరిష్టంగా సాధారణంగా పనిచేస్తుంది

ఒక ఉదాహరణ చూద్దాం: మీరు $ 1,000, 20 శాతం చెల్లిన క్యాన్సర్ మరియు సంవత్సరానికి $ 5,000 వెలుపల జేబు పరిమితి కలిగి ఉంటారు.

మీరు చీలమండ విచ్ఛిన్నం అవుతారు. ఆ రాత్రి మీరు శస్త్రచికిత్సకు తీసుకువెళుతున్నారు. మీ శస్త్రచికిత్స సైట్ సోకినది. మీరు రెండు వారాలపాటు ఆసుపత్రిలో చేరి, రెండు శస్త్రచికిత్సలు కలిగి ఉంటారు మరియు మరో మూడు వారాల పాటు గృహ ఆరోగ్య సంరక్షణ ద్వారా ఇంట్లో ఐటీ యాంటీబయాటిక్స్ను పొందవచ్చు.

ఇక్కడ మీ బిల్లులు ఒక వెలుపల జేబు గరిష్టంగా $ 5,000 గరిష్టంగా వెలుపల జేబు గరిష్టంగా ఉన్నట్లు లేకుండా స్టాక్ చేస్తాయి:

• మీ అత్యవసర గది బిల్లు $ 4,000.
  ఒక వెలుపల జేబు పరిమితి లేకుండా, మీరు $ 1,000 మినహాయించగల మరియు $ 600 లను చెల్లిస్తారు.
  ఒక వెలుపల జేబు పరిమితితో, మీరు అదే $ 1,000 మినహాయించగల మరియు coinsurance లో $ 600 చెల్లించాలి.
  

• మీ హాస్పిటల్ బిల్లు $ 40,000.
  వెలుపల జేబు పరిమితి లేకుండా, మీరు $ 8,000 coinsurance చెల్లించాలి (20 శాతం).
  వెలుపల జేబు పరిమితితో మీరు $ 3,400 మాత్రమే చెల్లించాలి. మీరు మీ వెలుపల జేబు గరిష్ట స్థాయికి చేరుకున్నారు మరియు మీ చెల్లింపును ఆపివేశారు ($ 5,000 మొత్తానికి మీ $ 1000 మినహాయింపు, ER సందర్శన కోసం $ 600 coinsurance, మరియు ఆసుపత్రి బిల్లు కోసం $ 3,400 coinsurance).
  
• మీ గృహ ఆరోగ్య సంరక్షణ బిల్లు $ 3,000.
  వెలుపల జేబు పరిమితి లేకుంటే, మీరు $ 600 కాయిన్షూరెన్స్ చెల్లించాలి.
  వెలుపల జేబు పరిమితితో, మీరు ఏదైనా చెల్లించాల్సిన అవసరం లేదు. మీరు ఇప్పటికే వెలుపల జేబు గరిష్ట స్థాయికి చేరుకున్నందున మీ ఆరోగ్య బీమా మీ హోమ్ ఆరోగ్య సంరక్షణ మొత్తం ఖర్చును చెల్లిస్తుంది.
  
• మీ విరిగిన చీలమండ మొత్తం ఖర్చు $ 47,000.
  వెలుపల జేబు పరిమితి లేకుండా, మీరు $ 10,200 చెల్లిస్తారు; మీ బీమా $ 36,800 చెల్లిస్తుంది.
  వెలుపల జేబు పరిమితితో, మీరు $ 5,000 చెల్లిస్తారు; మీ బీమా $ 42,000 చెల్లిస్తుంది.
  
• మీరు సంవత్సరంలో మరింత ఆరోగ్య సంరక్షణ సేవలు అవసరం.
  ఒక వెలుపల జేబు పరిమితి లేకుండా, మీరు 20 శాతం చెల్లింపులను చెల్లిస్తారు.
  వెలుపల జేబు పరిమితితో, మీరు ఏమీ చెల్లించరు.

అవుట్-ఆఫ్-పాకెట్ నియమాలు 2014 వరకు ముందుగానే ఉంటాయి

$ 5,000 మీ వెలుపల జేబు పరిమితి మీకు చాలా డబ్బు ఆదా చేసింది, కానీ మీ ఆరోగ్య భీమా సంస్థ మీకు ఇది సేవ్ చేసినంత ఖర్చు పెట్టింది. స్థోమత రక్షణ చట్టం వెలుపల జేబు పరిమితులను నియంత్రించే ముందు, కొంతమంది ఆరోగ్య బీమా సంస్థలు తమ వ్యయాలు (మరియు ప్రీమియంలు) సాధ్యమైనంత తక్కువగా ఉంచడానికి వివిధ వ్యూహాలను ఉపయోగించాయి.

ఈ సర్దుబాట్లు మీరు మీ ఆరోగ్య సంరక్షణ ఖర్చులను మరింత మార్చాయి: మీరు ఎక్కువ చెల్లించాలి మరియు వారు తక్కువ చెల్లించాలి. భీమాదారులు దీనిని చేయటానికి మూడు ప్రాథమిక పద్ధతులను ఉపయోగించారు, వీటిలో ఏదీ ఏదీ అనుమతించబడలేదు, ACA కు కృతజ్ఞతలు:

1. తొలి సాంకేతిక విధానము మీరు వెలుపల జేబు గరిష్టంగా మీ అన్ని ఖర్చులను లెక్కించకుండానే పరిమితిని చేరుకోవటానికి కష్టతరం చేసాడు. పరిమితి వైపు ఈ ఒకటి లేదా అంతకంటే ఎక్కువ మొత్తాన్ని క్రెడిట్ చేసుకోవద్దని బీమా సంస్థ నిర్ణయించింది:
   • తగ్గించబడిన
   • copayments
   • మందుల కోసం నాణేలు
   • పరీక్షలు కోసం Coinsurance
   • వెలుపల నెట్వర్క్ సంరక్షణ కోసం Coinsurance
   లెట్ యొక్క మీ ఆరోగ్య పధకం నియమాలు మీ వెలుపల జేబు గరిష్టంగా మినహాయించబడవు. మీకు $ 1,000 మినహాయించదగినది మరియు $ 5,000 వెలుపల జేబు గరిష్టంగా ఉంటే, మీ బీమా సంస్థ 100 శాతం వ్యయంతో తయారయ్యే ముందు $ 6000 చెల్లించాలి. HealthPocket ఒక 2013 అధ్యయనం 38 శాతం ప్రైవేటు కొనుగోలు ఆరోగ్య పధకాలు వెలుపల జేబు గరిష్టంగా మినహాయించని క్రెడిట్ లేదు చూపించింది.
   

1. మీరు మీ వెలుపల జేబు పరిమితిని చేరిన తర్వాత రెండవ సాంకేతిక పరిజ్ఞానంలో బీమా మీ ఆరోగ్య సంరక్షణ ఖర్చులలో 100 శాతం చెల్లించలేదు.
   
   ఉదాహరణకు, మీరు ఇప్పటికే డాక్టర్ను చూసే ప్రతిసారీ మీరు వెలుపల జేబులో గరిష్ట స్థాయికి చేరుకున్నారని, మీరు ప్రతిరోజూ చెల్లించాలని ఒక ఆరోగ్య పథకం అవసరం కావచ్చు. ఈ సందర్భంలో, గరిష్ట స్థాయికి చేరుకునేది మీరు మిగిలిన సంవత్సరానికి నాణేల చెల్లింపు నుండి కాపాడాల్సి ఉంటుంది, కానీ copays చెల్లించడం లేదు.
   
   Copays మరియు coinsurance మధ్య వ్యత్యాసం తెలుసుకోండి.
   
   కొన్ని ఆరోగ్య పధకాలు ఔట్-ఆఫ్-పాకెట్ గరిష్ట నుండి ప్రిస్క్రిప్షన్ డ్రగ్ coinsurance మినహాయించబడ్డాయి. ఈ సందర్భంలో, మీరు మీ వెలుపల జేబు పరిమితిని చేరుకున్న తర్వాత కూడా ప్రిస్క్రిప్షన్ ఖర్చుల యొక్క మీ వాటాను కొనసాగించవలసి ఉంటుంది. మీరు ఔషధాల కోసం 30 శాతం క్యాన్సురెన్స్ కలిగి ఉంటే మరియు సంవత్సరానికి $ 30,000 వ్యయం అవుతున్న అధిక-ధరతో ఉన్న జీవ ఔషధంలో ఉన్నట్లయితే, మీరు $ 5,000 వెలుపల జేబు గరిష్టంగా ఉన్నప్పటికి ఆ మందు కోసం $ 9,000 చెల్లించాలి.
   
2. మూడవ పద్ధతి మీ ఆరోగ్య భీమా కవరేజ్ యొక్క వేర్వేరు ప్రాంతాల్లో వేరు వేరు వేరు జేబు గరిష్టాలను సృష్టించింది. సర్వసాధారణ ఉదాహరణగా ఔషధాల కోసం వెలుపల జేబు గరిష్టంగా ఉంది మరియు మిగతా వాటి కోసం ప్రత్యేకమైన వెలుపల జేబు గరిష్టంగా ఉంది.
   
   మీరు ఔషధాల కోసం వెలుపల జేబు పరిమితికి చేరిన తరువాత, బీమా మీ ప్రిస్క్రిప్షన్ల ఖర్చులో 100 శాతాన్ని కవర్ చేసింది, కానీ మీ మందుల వ్యయాల మీ వాటాను చెల్లించటం కొనసాగింది. మీరు అన్ని ఇతర కవరేజ్ కోసం వెలుపల జేబు గరిష్ట స్థాయికి చేరిన తర్వాత, మీ బీమా-కాని మందుల ఆరోగ్య సంరక్షణ వ్యయాలలో 100 శాతం బీమా సంస్థ కవర్ చేసింది, అయితే మీరు ఔట్-ఆఫ్- మందులకు పాకెట్ గరిష్టంగా ఉంటుంది.
   
   ఆరోగ్య భీమా సంస్థ మీ ఆరోగ్య సంరక్షణలో 100 శాతాన్ని కవర్ చేయలేదు, మీరు వెలుపల జేబు పరిమితులను చేరుకున్నారు. ప్రతి పరిమితి $ 5,000 ఉంటే ఆరోగ్య పథకం 100 శాతం చెల్లింపు ప్రారంభించటానికి ముందు మీరు $ 10,000 చెల్లించారు.

స్థోమత రక్షణ చట్టం & అవుట్ ఆఫ్ పాకెట్ మాగ్జిమమ్స్

ఈ రిస్క్-తగ్గింపు పద్ధతులు వినియోగదారులకు గందరగోళంగా ఉన్నాయి, కానీ వారు అన్యాయంగా వ్యవహరించినట్లుగా వారు అనుభూతి చెందారు. అన్ని తరువాత, మీరు $ 5,000 వెలుపల జేబు గరిష్టంగా ఉన్నట్లయితే, మీ ఆరోగ్య పథకం ద్వారా కవర్ చేయబడిన మందుల కోసం $ 9,000 వెలుపల జేబును చెల్లించాల్సిన అవసరం ఉందా? ఆరోగ్య భీమా వెలుపల జేబు పరిమితులను నియంత్రించడం ద్వారా చట్టసభ సభ్యులు ఈ వినియోగదారు నిరాశకు ప్రతిస్పందించారు.

స్థోమత రక్షణ చట్టం అవుట్ ఆఫ్ జేబులో గరిష్టాలు తక్కువ క్లిష్టతరం చేస్తుంది. ఇది వెలుపల జేబులో గరిష్టంగా ప్రతి సంవత్సరం ఎంత పరిమితిని ఇస్తుంది. ఇది తగ్గింపులు, copays, మరియు coinsurance అన్ని వెలుపల జేబు పరిమితి వైపు జమ పొందటానికి అవసరం. ఈ అవసరాన్ని ఆరోగ్య బీమాదారుల యొక్క రిస్క్-మిటిగేషన్ టెక్నిక్ నంబర్ వన్ను తొలగిస్తుంది.

ఎసిఏ వెలుపల జేబు పరిమితికి చేరుకున్న తర్వాత, మిగిలిన సంవత్సరం కోసం ఇన్-నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్ల నుండి కవర్ కేర్ కోసం 100 శాతం ఖర్చులను చెల్లించడానికి ఆరోగ్య పధకాలు అవసరమవుతాయి. ఈ అవసరం టెక్నిక్ సంఖ్య రెండు తొలగిస్తుంది.

ఒక వ్యక్తికి $ 7,150 కంటే ఎక్కువ లేదా ఒక కుటుంబానికి $ 14,300 (మరియు వ్యక్తిగత వెలుపల జేబు పరిమితులు కుటుంబ ఆరోగ్య పధకాలలో ఎంబెడ్ చేయబడాలి , కాబట్టి ఒకే కుటుంబ సభ్యుడు $ 7,150 కంటే ఎక్కువ చెల్లించాల్సిన అవసరం లేదు).

2018 లో, ఈ పరిమితులు ఒక వ్యక్తికి $ 7,350 మరియు కుటుంబానికి $ 14,700 లకు పెరుగుతుంది. ఎప్పటిలాగానే, ఆరోగ్య పధకాలు ఈ మొత్తంలో (మరియు చాలా మందికి) దిగువకు వెలుపల జేబు పరిమితులను కలిగి ఉంటాయి, కానీ వాటికి పైన కాదు.

ACA కూడా ఆరోగ్య భీమా సబ్సిడీని సృష్టించింది , అది వెలుపల జేబు గరిష్ట స్థాయిని నిరాడంబరమైన మార్గాల కోసం తగ్గిస్తుంది మరియు ఇది 2018 లో దరఖాస్తు కొనసాగుతుంది.

జనవరి 1, 2014 న సబ్సిడీ మరియు ACA యొక్క వినియోగదారుల రక్షణలు ప్రారంభమయ్యాయి. అయితే, కొన్ని పెద్ద సమూహ ఆరోగ్య పధకాలు జనవరి 1, 2015 నాటికి లేదా ఆరంభించిన ప్రణాళిక సంవత్సరాల వరకు (వైద్య మరియు ప్రిస్క్రిప్షన్ కవరేజ్ విడిగా నిర్వహిస్తే, వారు ప్రత్యేకమైన వెలుపల జేబు పరిమితులను 2014 లో పొందారు). మరియు గ్రాండ్ ఫీట్ ప్రణాళికలు ACA నియమాలన్నింటికీ అనుసరించాల్సిన అవసరం లేదు, అందువల్ల వారు తమ పాత నిబంధనలను వెలుపల జేబు గరిష్టాల గురించి కొనసాగించవచ్చు. ఇప్పటికీ వాటిని అనుమతించే రాష్ట్రాలలో, గ్రాండ్మాటెడ్ ప్రణాళికలు వారి పూర్వ-ఏసీఏ-జేబులో గరిష్టాలను ఉపయోగించడం కొనసాగించగలవు, అయితే గ్రాండ్మాటేడ్ ప్రణాళికలు 2018 చివరి నాటికి ముగుస్తాయి.

నేను నన్ను ఎలా కాపాడుకోవాలి?

వినియోగదారుల రక్షణలు స్థానంలో ఉన్నందున అవిశ్వాసంలోకి లొంగిపోకండి. మీరు గరిష్టంగా అవుట్-పాకెట్ గరిష్ట సమావేశం తరువాత చెల్లింపుకు బాధ్యత వహిస్తారు. వీటితొ పాటు:

• థింగ్స్ మీ ఆరోగ్య పథకం నిర్ణయాలు వైద్య అవసరం లేదు.
• అవుట్-ఆఫ్-నెట్వర్క్ ఆరోగ్య సంరక్షణ కోసం బ్యాలెన్స్-బిల్ చేయబడిన భాగాన్ని మరియు ఖర్చు-భాగస్వామ్యాన్ని.
• కాస్మెటిక్ శస్త్రచికిత్స వంటి మీ ఆరోగ్య ప్రణాళికను కవర్ చేయని విషయాలు.
• అవసరమైన ఆరోగ్య ప్రయోజనాలను పరిగణించని విషయాల కోసం ఖర్చు-భాగస్వామ్యం . ఈ కాని అవసరమైన ప్రయోజనాలు మీ ఆరోగ్య ప్రణాళికను అందించడానికి లేదు కానీ ఎంచుకుంటుంది అదనపు ప్రోత్సాహకాలు ఉంటాయి.
• మీ ఆరోగ్య బీమా ప్రీమియంలు.

ప్రతి ఆరోగ్య పథకం ప్రయోజనాలు మరియు కవరేజ్ యొక్క సారాంశం లేదా సారాంశం ప్రణాళిక వర్ణనను అందిస్తుంది. వెలుపల జేబు పరిమితి అలాగే దాని కోసం ఎలాంటి జమ చేయబడలేదనే వివరాలు. మీరు బహిరంగ ప్రవేశ సమయంలో ప్రణాళికలు పోల్చడం లేదా మీరు ఆరోగ్య భీమా కోసం షాపింగ్ చేసినప్పుడు అది గమనించండి. మీరు మీ ఆరోగ్య ప్రణాళికను కూడా కాల్ చేయవచ్చు మరియు అడగవచ్చు.

ఆరోగ్య భీమాదారులు చట్ట పరిధిలో వ్యవహరిస్తున్నంత వరకు వారి ప్రమాదాన్ని పరిమితం చేయడానికి మరియు పాలసీ యొక్క నిబంధనలను స్పష్టమైన వివరణను అందించడానికి ప్రయత్నించడం గురించి అనైతికంగా ఏమీ లేదు. మీరు మీ ఆరోగ్య పధకపు నియమాలను పూర్తిగా అర్ధం చేసుకోవడాన్ని నిశ్చయపర్చడానికి భారం మీ మీద ఉంది. మీరు ప్రతి సంవత్సరం హుక్లో ఎంతగా ఉంటుందో అర్థం చేసుకోవాలి, తద్వారా మీరు బడ్జెట్ తగినట్లుగా మరియు చెత్త-దృష్టాంత దృశ్యమానత కోసం ఆకస్మిక ప్రణాళికలను తయారు చేసుకోవాలి.

AHCA నిబంధనలను ఎలా మార్చాలి?

అమెరికన్ హెల్త్ కేర్ యాక్ట్ (AHCA) మే ప్రారంభంలో సభను ఆమోదించింది . సెనేట్ వారి సొంత సంస్కరణను వ్రాస్తోంది, కానీ వారు ఏ విధమైన విచారణలు లేదా బహిరంగ చర్చలు కలిగి లేరు, అందుచే వారు ఎంతవరకు ఇంట్లో ఉండాలని ప్రణాళిక వేసుకున్నారో వారు మాకు తెలియదు.

కానీ బిల్లు యొక్క హౌస్ వెర్షన్ స్థానంలో ACA యొక్క వెలుపల జేబు పరిమితులు ఉంచేందుకు చేస్తుంది. ఏదేమైనా, రాష్ట్రాలు ఎత్తివేయడం ద్వారా వారు ఎటువంటి ఆరోగ్య ప్రయోజనాలను పరిగణిస్తున్నారు. మరియు ACA యొక్క వెలుపల జేబు పరిమితులు మాత్రమే అవసరమైన ఆరోగ్య ప్రయోజనాలు వర్తిస్తాయి. ఉదాహరణకు, ఆరోగ్య బీమా సంస్థలు ప్రసూతి సంరక్షణను (ఆరోగ్య ప్రయోజనాలను పునర్నిర్వచించటం ద్వారా మరియు జాబితాలో ప్రసూతి సంరక్షణతో సహా) కాకుండా, తల్లిదండ్రుల సంరక్షణను ఖర్చు చేయకుండా పూర్తి చేయటానికి, కొత్త తల్లిదండ్రుల కోసం, మరియు వారి భీమా పథకం యొక్క వెలుపల జేబు గరిష్టంగా లెక్కించబడదు.

సెనేట్ అవసరమైన ఆరోగ్య ప్రయోజనాలను పునర్నిర్వచించటానికి రాష్ట్రాలను అనుమతించే సదుపాయాన్ని కలిగి ఉండకపోవచ్చు లేదా చేయకపోవచ్చు, కానీ వారు అలా చేస్తే, ACA యొక్క టోపీ అందించిన రక్షణలను బలహీనమైన జేబు ఖర్చులను బలహీనపరుస్తుంది.

_{సోర్సెస్:}

_{సెంటర్స్ ఫర్ మెడికేర్ అండ్ మెడిక్వైడ్ సర్వీసెస్, స్థోమత రక్షణ చట్టం అమలు FAQs సెట్ 18.}

_{ఆరోగ్యం మరియు మానవ సేవల శాఖ .} > రోగి రక్షణ మరియు స్థోమత రక్షణ చట్టం; ఎస్సెన్షియల్ హెల్త్ బెనిఫిట్స్, యాక్చూరియల్ విలువ, మరియు అక్రిడిటేషన్కు సంబంధించి స్టాండర్డ్స్ . ఫిబ్రవరి 25, 2013.

> ఫెడరల్ రిజిస్టర్, రోగి > రక్షణ మరియు స్థోమత రక్షణ చట్టం; 2018 కొరకు బెనిఫిట్ మరియు చెల్లింపు పారామితుల HHS నోటీసు; స్పెషల్ ఎన్రోల్మెంట్ పీరియడ్లకు సవరణలు మరియు కన్స్యూమర్ ఆపరేటెడ్ మరియు ఓరియెంటెడ్ ప్లాన్ ప్రోగ్రామ్ >. డిసెంబర్ 22, 2016.

_{యునైటెడ్ స్టేట్స్ డిపార్ట్మెంట్ ఆఫ్ లేబర్. స్థోమత రక్షణ చట్టం అమలు గురించి పార్ట్ XII. ఫిబ్రవరి 20, 2013.}

_{యునైటెడ్ స్టేట్స్ డిపార్ట్మెంట్ ఆఫ్ లేబర్. స్థోమత రక్షణ చట్టం అమలు గురించి (పార్ట్ XVIII) మరియు మానసిక ఆరోగ్యం పాటిటి ఇంప్లిమెంటేషన్, జనవరి 9, 2014}