ఒక కేస్ మేనేజర్ ఏం చేస్తారు?

మీ ఆరోగ్య బీమా కంపెనీ మీకు కేస్ మేనేజరు కేటాయించారా? మీరు ఆసుపత్రిలో లేదా గృహ ఆరోగ్య సంస్థలో ఒక కేస్ మేనేజర్ చేస్తున్నారా? మీరు ఒక కేస్ మేనేజర్ కావాలనుకునే నర్సుగా ఉన్నారా? కేస్ మేనేజర్ ఏమి చేయాలో సరిగ్గా మీకు తెలియదు, ఎందుకు మీరు ఒక కేస్ మేనేజరు అయ్యినా, లేదా మీరు ఏం చేస్తున్నారన్నదా? మీరు తెలుసుకోవలసినది ఇక్కడ ఉంది.

కేస్ మేనేజ్మెంట్ వేర్వేరు ప్రాంతాల్లో వేర్వేరు అంశాలను అర్థం చేసుకోవచ్చు

మొదట, కేస్ మేనేజర్ అతను లేదా ఆమె పనిచేసే అమరికపై ఆధారపడి ఉంటుంది.

ఉదాహరణకు, ఒక గృహ ఆరోగ్య సంరక్షణ సంస్థ కోసం పనిచేస్తున్న ఒక కేస్ మేనేజర్ ఆరోగ్య భీమా సంస్థ, కార్మికుల పరిహార బీమా కంపెనీ లేదా ఆసుపత్రిలో ఒక కేస్ మేనేజర్ కంటే చాలా భిన్నమైన సేవలను అందిస్తారు.

అయినప్పటికీ, అన్ని కేసు నిర్వహణ పాత్రలలో కొన్ని విషయాలు స్థిరంగా ఉన్నాయి. అవి, కేసు నిర్వాహకులు రోగి అవసరాలను మరియు అందుబాటులో ఉన్న వనరులను అంచనా వేస్తారు. కేసు నిర్వాహకులు రోగి యొక్క అవసరాలను అందుబాటులో ఉన్న వనరులతో కలిసిన ఉత్తమ, అత్యంత సమర్థవంతమైన, ఆర్థికంగా సాధ్యమైన మార్గాన్ని కనుగొనడానికి ప్రయత్నిస్తారు.

ముఖ్యంగా దీర్ఘకాలిక, తీవ్రమైన వైద్య పరిస్థితులకు, కేస్ మేనేజ్మెంట్ మెరుగైన రోగి ఫలితాలను పొందగలదు, వైద్య సలహాతో మెరుగైన సమ్మతి మరియు మెరుగైన రోగి స్వీయ నిర్వహణ - అయితే కేసు నిర్వహణ కలిగి ఉన్న ప్రభావాలకు పరిమితులు ఉన్నాయి. కేస్ మేనేజర్ వేర్వేరు సెట్టింగులలో కొన్నింటికి ఇక్కడ కొన్ని ఉదాహరణలు ఉన్నాయి.

హాస్పిటల్ కేస్ మేనేజర్

ఒక ఆసుపత్రి కేసు నిర్వాహకుడు సాధారణంగా నర్సును ఉపయోగిస్తాడు, అతను వినియోగం సమీక్ష మరియు ఉత్సర్గ ప్రణాళిక రెండింటినీ చేస్తుంది.

యుటిలైజేషన్ రివ్యూ ఒక రోగి మెడికల్ అవసరం అవసరమైన మరియు సరైన అమరిక లో పొందడానికి ఆ జాగ్రత్త పొందడానికి నిర్ధారించుకోండి ఉంటుంది. డిశ్చార్జ్ ప్లానింగ్ అనేది ఆసుపత్రి తర్వాత వైద్య అవసరాలు కొనసాగించే రోగులకు మరియు ఆ అవసరాలకు అనుగుణంగా ఒక ప్రణాళికను ఉంచే ప్రక్రియను అంచనా వేసే ప్రక్రియ. హాస్పిటల్ కేసు మేనేజర్లు సమయం మరియు ప్రొవైడర్ అంతటా సంక్లిష్ట సంరక్షణ అవసరాలు నిర్వహించే మాస్టర్స్.

ఉదాహరణకు, ఆసుపత్రి కేసు నిర్వాహకుడు రోగి యొక్క ఆరోగ్య భీమా సంస్థ రోగి ఆసుపత్రిలో ఏమి జరుగుతుందో అర్థం చేస్తుందని ఖచ్చితంగా చేస్తుంది. ఆమె భీమాదారుడు ఆసుపత్రిలో చెల్లింపును ఆమోదించడానికి అవసరమైన అన్ని సమాచారం కలిగి ఉన్నాడు మరియు భీమా దావాలను తిరస్కరించడానికి పని చేస్తుంది . ప్రతిరోజు లేదా ప్రతి కొద్ది రోజులు ఆమె ఆరోగ్య భీమాదారుని కేసు మేనేజర్తో కమ్యూనికేట్ చేస్తాడు.

ఆమె ఆసుపత్రి నుంచి విడుదల చేసిన తరువాత ఒక సందర్శకుని నర్సు నుండి ఇంటి సందర్శనలను సందర్శించడం లేదా రోగి పునరావాస కేంద్రం నుండి ఇంటెన్సివ్ స్ట్రోక్ పునరావాసాన్ని పొందడం కోసం ఏర్పడిన వ్యక్తి. ఆమె రోగికి తన ఆరోగ్య బీమా సంస్థను లేదా ఇన్ బీటియెంట్ పునరావాస సదుపాయాన్ని ఎంచుకొని తన ఇన్సూరర్తో ఇన్-నెట్వర్క్లో పనిచేయడానికి మరియు రోగిగా అతనిని అంగీకరిస్తాడు.

అదనంగా, ఆసుపత్రి కేసు నిర్వాహకుడు ఆరోగ్య భీమా, ప్రొవైడర్ మరియు రోగి మధ్య కవరేజ్ ప్రయోజనాలను చర్చలు చేయవచ్చు. ఇక్కడ ఒక ఉదాహరణ: ఒక దీర్ఘకాలిక ఎముక సంక్రమణ కలిగిన రోగి ఆసుపత్రి నుండి ఇంటికి వెళ్లి, వచ్చే మూడు వారాల్లో ఇంట్లో తన ఐటీ యాంటిబయోటిక్స్ పొందడం మంచిది. అయితే, రోగి యొక్క ఆరోగ్య భీమా పాలసీ IV ఔషధాలను లేదా IV గొట్టాలు మరియు పంపుల వంటి పరికరాలను రోగిని ఇంటిలోనే స్వీకరించడానికి అవసరమైన పంపులను కవర్ చేయదు.

హోమ్ IV ఫార్మసీ రోగి మందు మరియు సామగ్రి కోసం తన సొంత జేబులో నుండి $ 5,000 చెల్లించాలని కోరుకుంటున్నారు.

కేసు నిర్వాహకుడు హోమ్ IV ఫార్మసీ, హోమ్ హెల్త్ కేర్ నర్సింగ్ సంస్థ, ఆరోగ్య బీమా, మరియు రోగితో చర్చలు జరపవచ్చు. బహుశా అతను ఔషధ మరియు సామగ్రి ఖర్చు వైపు మరింత సరసమైన $ 1,000 చెల్లించడానికి అంగీకరిస్తున్నారు రోగి అందుతుంది కాబట్టి అతను మరో మూడు వారాల ఆసుపత్రిలో ఉండడానికి లేదు.

ఔషధ మరియు సామగ్రి ఖర్చు $ 1,000 ద్వారా తగ్గించడానికి ఆమె హోమ్ IV ఫార్మసీ పొందుతుంది. ఆమె $ 500 వ్యయంతో IV ఇన్ఫ్యూషన్ పంపుల కోసం టాబ్ను ఎంచుకునేందుకు హోమ్ హెల్త్ కేర్ నర్సింగ్ సంస్థను తీసుకుంటుంది.

రోగి యొక్క పాలసీలో కవర్ ప్రయోజనం కానందున, అది తప్పనిసరిగా ఉండకపోయినా, మిగతా $ 2,500 ఫార్మసీ చెల్లించటానికి ఆమె ఆరోగ్య భీమా సంస్థను తీసుకుంటుంది.

ఇన్సూరెంట్ $ 2,500 చెల్లించటానికి సిద్దంగా ఉన్నాడు, కాబట్టి అది ఆసుపత్రి సేవలను ఆసుపత్రికి చెల్లించాల్సిన అవసరం లేదు. ఇంటి ఆరోగ్య సంస్థ పంపుల కోసం $ 500 చెల్లించటానికి సిద్దంగా ఉంది, ఎందుకంటే అది కాకపోయినా, రోగి ఇంటికి రాలేడు మరియు అన్ని ఆరోగ్య సంరక్షణా నర్సింగ్ సేవలు అవసరం ఉండదు. ఫార్మసీ మందు మరియు సామగ్రి యొక్క ధరను తగ్గించటానికి సిద్ధంగా ఉంది, ఎందుకంటే $ 1,000 ద్వారా ఒక చిన్న లాభం రోగి డిచ్ఛార్జ్ చేయకపోతే అన్నింటికీ డబ్బు చేయకుండా చేయడం మంచిది.

హోమ్ హెల్త్ కేర్ కేస్ మేనేజర్

ఆసుపత్రి కేసు నిర్వాహకుడి నుండి ఇంట్లో ఆరోగ్య సంరక్షణ కేసు నిర్వాహకుడు భిన్నంగా ఉంటాడు, ఆమె తరచుగా రోగి సంరక్షణను అందిస్తుంది. అదనంగా, ఆమె ఆరోగ్య సంరక్షణ బృందం మరియు సంరక్షకులకు చెందిన ఇతర సభ్యుల యొక్క సేవలు, ఆరోగ్య భీమా సంస్థతో కమ్యూనికేట్ చేయడం, రోగి యొక్క వైద్యుడితో కమ్యూనికేట్ చేయడం మరియు ఇతర సందర్శించే నర్సులు లేదా గృహ ఆరోగ్య సహాయకులు పర్యవేక్షిస్తుంది, వారు కూడా రోగికి శ్రద్ధ తీసుకుంటారు.

రోగి మరియు కుటుంబ సభ్యుల నుండి ఇన్పుట్తో, హోమ్ హెల్త్ కేర్ కేస్ మేనేజర్ ఆ రోగి యొక్క రక్షణ ప్రణాళికను అభివృద్ధి చేస్తాడు మరియు చివరి అనుమతి కోసం రోగి యొక్క వైద్యుడికి అది అందజేస్తాడు. ఆమె ఈ ప్రణాళికను రోగి, అవసరమైన సర్వీస్ ప్రొవైడర్లతో సమన్వయపరుస్తుంది మరియు అవసరమైనప్పుడు ప్రణాళికను సర్దుబాటు చేస్తుంది.

ఆరోగ్య బీమా కంపెనీ కేస్ మేనేజర్

ఆసుపత్రి కేసు నిర్వాహకులు, గృహ ఆరోగ్య సంరక్షణ సంస్థలు, వైద్యుల కార్యాలయాలు, సాంఘిక కార్యకర్తలు మరియు ఇతర ఆరోగ్య సంరక్షణ ప్రదాతల నుండి ఆరోగ్య భీమా సంస్థ యొక్క కేసు నిర్వాహకుడు సమాచారాన్ని పొందుతాడు. భీమాదారుడికి మరియు స్థానాన్ని బట్టి, ఆమె ఆసుపత్రిలో కూడా ఒక రోగిని కూడా సందర్శించవచ్చు.

రోగి వైద్యపరంగా అవసరమైన జాగ్రత్త, నాణ్యత సంరక్షణ, మరియు సంరక్షణ సాధ్యమైనంత సమర్ధవంతంగా మరియు ఆర్ధికంగా సాధ్యమైనంత పంపిణీ చేయబడుతోందని ఆమె లక్ష్యం. రోగి యొక్క భవిష్యత్తు ఆరోగ్య సంరక్షణ అవసరాలను ఆమె ఊహించి, ఆ అవసరాలను సమర్ధవంతంగా సాధ్యమైనంతగా కలిసేలా ఉంచడానికి ప్రయత్నిస్తుంది.

కొన్ని ఆరోగ్య భీమా సంస్థలలో, ఆమె ఒక నిర్దిష్ట దీర్ఘకాలిక వ్యాధితో బాధపడుతున్న రోగులకు ఆమె పనిని పరిమితం చేస్తుంది. ఉదాహరణకు, ఆమె కేవలం రుమటాయిడ్ ఆర్థరైటిస్ రోగులతో మాత్రమే పని చేస్తుంటే , ఆమె RA రోగుల సంరక్షణను సమన్వయపరిచే నిపుణుడు మరియు వారి అవసరాలను ఎదుర్కోవటానికి మరియు అవసరాలను తీర్చడానికి సమర్థవంతంగా చోటు మార్గాల్లో ఉంచవచ్చు. ఆమె ఎరుపు టేప్ ద్వారా కట్ చేసుకోవచ్చు మరియు ఆరోగ్య భీమా పాలసీ యొక్క కవర్ ప్రయోజనాలకు మించిన సామర్ధ్యం కలిగి ఉండవచ్చు మరియు వాస్తవానికి ఆరోగ్య భీమా పాలసీలో కవర్ చేయని అంశాలను లేదా సేవలకు ఆమోదించడానికి కానీ సంరక్షణను మరింత సమర్ధవంతంగా పంపిణీ చేయడానికి మరియు దీర్ఘకాలంలో డబ్బు. బాటమ్ లైన్ మరియు దీర్ఘకాలిక లక్ష్యాలపై ఒక కన్ను ఉంచేటప్పుడు ఆమె రోగి అవసరాలను తీర్చటానికి పనిచేస్తుంది.

ఎవరు కేస్ మేనేజ్మెంట్ చేస్తుంది?

కేసు నిర్వహణ సాధారణంగా నర్సులచే చేయబడుతుంది, కానీ ఎల్లప్పుడూ కాదు. ఈ అమరికపై ఆధారపడి, మరో రకమైన ప్రొఫెషనల్ కేసు నిర్వహణ సేవలు అందించవచ్చు. ఉదాహరణకు, పదార్థ దుర్వినియోగ పునరావాస సదుపాయంలో కేసు నిర్వహణ సేవలను అందించే వ్యక్తి పదార్థ దుర్వినియోగం కౌన్సెలింగ్ నేపథ్యంలో ఉండవచ్చు. కేసు నిర్వహణ వైద్య సాంఘిక కార్యకర్తల చేత చేయటం అసాధారణం కాదు.

కేస్ మేనేజర్ సర్టిఫికేషన్ గురించి మరింత సమాచారం కోసం, కేస్ మేనేజర్ సర్టిఫికేషన్ కోసం కమిషన్ను చూడండి.

> సోర్సెస్:

అమెరికన్ నర్సుల క్రెటెన్టియల్ సెంటర్ (అమెరికన్ నర్సెస్ అసోసియేషన్ యొక్క ఉపశాఖ), నర్సింగ్ కేస్ మేనేజ్మెంట్.

> హెల్త్ అండ్ హ్యూమన్ సర్వీసెస్ శాఖ, హెల్త్కేర్ రీసెర్చ్ అండ్ క్వాలిటీ ఏజెన్సీ, దీర్ఘకాలిక అనారోగ్యం పరిమితం కేసు నిర్వహణ యొక్క ప్రయోజనాలు, ఫిబ్రవరి 2013.