మీ మినహాయించదగిన , coinsurance లేదా కాపియెంట్ చెల్లించిన తర్వాత సంతులనం బిల్లింగ్ జరుగుతుంది మరియు మీ భీమా సంస్థ మీ వైద్య బిల్లుకు చెల్లించాల్సిన బాధ్యత కూడా చెల్లించింది. ఆ బిల్లుపై చెల్లించే బ్యాలెన్స్ ఇంకా డాక్టర్ లేదా ఆసుపత్రి ఇప్పటికీ మీరు ఆ బ్యాలెన్స్ చెల్లించాలని ఆశించటం ఉంటే, మీరు బ్యాలెన్స్ బిల్లు చేస్తున్నారు.
సంతులనం బిల్లింగ్ లీగల్ లేదా కాదు?
కొన్నిసార్లు ఇది చట్టపరమైనది, కొన్నిసార్లు అది కాదు; ఇది పరిస్థితులపై మరియు మీ రాష్ట్ర బీమా చట్టాలపై ఆధారపడి ఉంటుంది.
సంతులనం బిల్లింగ్ సాధారణంగా చట్టవిరుద్ధం :
- మీరు మెడికేర్ మరియు మీరు మెడికేర్ అప్పగించిన అంగీకరిస్తుంది ఒక ఆరోగ్య సంరక్షణ ప్రదాత ఉపయోగిస్తున్నప్పుడు.
- మీకు మెడిసిడ్ ఉందా మరియు మీ ఆరోగ్య సంరక్షణ ప్రదాత వైద్య తో ఒక ఒప్పందాన్ని కలిగి ఉన్నప్పుడు.
- మీ డాక్టర్ లేదా ఆసుపత్రి మీ ఆరోగ్య పథకానికి ఒక ఒప్పందాన్ని కలిగి ఉన్నప్పుడు మరియు ఆ ఒప్పందానికి కన్నా మీరు బిల్లింగ్ అవుతారు.
వీటిలో ప్రతి సందర్భంలో, ఆరోగ్య సంరక్షణ ప్రదాత మరియు మెడికేర్, మెడికాయిడ్ లేదా మీ భీమా సంస్థ మధ్య ఒప్పందం సంతులనం బిల్లింగ్ నిషేధించే ఒక నిబంధనను కలిగి ఉంటుంది. ఉదాహరణకు, మెడికేర్ రోగులను చూడడానికి ఒక ఆసుపత్రి మెడికేర్తో సంతకం చేసినప్పుడు, మీ మెడికేర్ సంభాషణ రేటును అంగీకరించాలి, మీ మినహాయింపు చెల్లింపుతో సహా, పూర్తి చెల్లింపుగా. ఈ మెడికేర్ అప్పగింత అంగీకరించడం అంటారు.
సంతులనం బిల్లింగ్ సాధారణంగా చట్టపరమైనది :
- మీరు మీ బీమా, మెడికేర్ లేదా మెడిక్వైడ్తో సంబంధాన్ని లేదా ఒప్పందంలో లేని ఆరోగ్య సంరక్షణ ప్రదాతని ఉపయోగిస్తున్నప్పుడు. ద్వారపాలకుడి వైద్య పద్ధతుల్లో ఇది సర్వసాధారణం, మరియు మీరు మీ ఆరోగ్య భీమా పధకం యొక్క నెట్వర్క్ వెలుపల జాగ్రత్త తీసుకోవాలనుకుంటే అది కూడా కేసు. మీ ప్లాన్ కొన్ని వెలుపల నెట్వర్క్ వ్యయాలను కలిగి ఉండవచ్చు, కానీ మీ ఇన్సూరర్ యొక్క చెల్లింపు పూర్తి చెల్లింపుగా అంగీకరించడానికి వెలుపల నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్ బాధ్యత వహించదు; మీ ప్లాన్ యొక్క వెలుపల నెట్వర్క్ కోపే లేదా మినహాయించగలిగే దానికంటే ఎక్కువగా ఉన్నట్లయితే వారు మిగిలిన ఛార్జీల కోసం మీరు బిల్లును పంపవచ్చు.
- మీరు మీ ఆరోగ్య భీమా పాలసీలో కవర్ చేయని సేవలను అందుకున్నప్పుడు, మీ ఆరోగ్య పధకానికి ఒక ఒప్పందం ఉన్న ప్రొవైడర్ నుండి మీరు ఆ సేవలను పొందుతుంటే. వైద్యపరంగా అవసరమైన కాస్మెటిక్ పద్ధతుల కోసం ఈ పరిస్థితి సాధారణంగా ఉంటుంది. ఈ సందర్భంలో, మీరు మొత్తం బిల్లుకు బాధ్యత వహిస్తారు.
ఆరోగ్య భీమా ప్రతి రాష్ట్రంచే నియంత్రించబడుతుంది కాబట్టి, రాష్ట్ర చట్టాలు సమతుల్య బిల్లింగ్ చట్టబద్ధమైనదా లేదా లేదో ప్రభావితం చేయగలవు. కొన్ని రాష్ట్రాలు పైన ఉన్న ప్రాథమిక సూత్రాల నుండి భిన్నమైన సమతుల్య బిల్లింగ్ గురించి నిర్దిష్ట చట్టాలు కలిగి ఉన్నాయి. కైసెర్ ఫ్యామిలీ ఫౌండేషన్ నుండి బ్యాలెన్స్ బిల్లింగ్పై రాష్ట్ర చట్టాల గురించి మరింత తెలుసుకోండి.
బ్యాలెన్స్ బిల్లింగ్ వర్క్స్ ఎలా
మీ బీమా సంస్థ యొక్క ప్రొవైడర్ నెట్వర్క్లో భాగమైన డాక్టర్, ఆసుపత్రి లేదా ఇతర ఆరోగ్య సంరక్షణ ప్రదాత నుండి (లేదా మెడికేర్ ఉంటే, మెడికేర్ నియామకాన్ని ఆమోదించని ప్రొవైడర్ నుండి) మీకు ఆరోగ్య రక్షణ ప్రదాత అతను లేదా ఆమె మీరు వసూలు కోరుకుంటున్నారు సంసార మీరు వసూలు. మీ భీమా సంస్థ ఆ ప్రొవైడర్తో ఏవైనా రేట్లు గురించి చర్చించనందున, అతను లేదా ఆమె మీ ఆరోగ్య పథకంతో ఒక ఒప్పందానికి కట్టుబడి ఉండదు.
మీ ఆరోగ్య భీమా సంస్థ మీ వెలుపల నెట్వర్క్ సంరక్షణలో ఒక శాతం చెల్లించటానికి అంగీకరిస్తే, ఆరోగ్య పథకం వాస్తవానికి బిల్లులో ఎంత శాతం చెల్లించదు . దానికి బదులుగా, అది చెప్పినదానిలో ఒక శాతము చెల్లించవలసి ఉంటుంది, లేకపోతే అది సహేతుక మరియు సంప్రదాయ మొత్తము అని పిలువబడుతుంది. మీరు ఊహిస్తున్నట్లుగా, మీరు వాస్తవంగా బిల్ చేయబడిన మొత్తాన్ని కంటే తక్కువగా ఉంటుంది. సంతులన బిల్లు మీ బీమా సంస్థ చెప్పేది మరియు ఆచారబద్ధంగా చెప్పేదాని మధ్య అంతరం నుండి వస్తుంది మరియు వైద్యుడు లేదా ఆసుపత్రి నిజానికి వసూలు చేస్తున్నది.
ఇక్కడ వెలుపల నెట్వర్క్ ఆసుపత్రిలో కోసం-నెట్వర్క్ ఆసుపత్రిలో మరియు 40% coinsurance కోసం 20% coinsurance తో ఒక ఆసుపత్రిలో కోసం ఒక ఉదాహరణ:
| ఇన్-నెట్వర్క్ హాస్పిటల్ (20% coinsurance) | అవుట్ ఆఫ్ నెట్వర్క్ ఆస్పత్రి (40% coinsurance) సమతుల్య బిల్లుతో | |
| హాస్పిటల్ ఆరోపించింది | $ 60,000 | $ 60,000 |
| భీమాదారుడు రాయితీ రేటును చర్చలు చేస్తాడు | $ 40,000 | ఈ ఆసుపత్రి వెలుపల ఉన్న నెట్వర్క్ కారణంగా డిస్కౌంట్ లేదు |
| బీమా సంస్థ యొక్క సహేతుకమైన మరియు ఆచారం రేటు | $ 45,000 | |
| బీమా చెల్లించేది | $ 32,000 ($ 40,000 తగ్గింపు రేటులో 80%) | $ 27,000 (60% $ 45,000 సహేతుకమైన మరియు సంప్రదాయ రేటు) |
| మీరు coinsurance చెల్లించాలి | $ 8,000 ($ 40,000 లో 20%) | $ 18,000 ($ 45,000 లో 40%) |
| బ్యాలెన్స్ బిల్ మొత్తం | $ 0 | $ 15,000 (ఆసుపత్రి యొక్క అసలు బిల్లు మైనస్ భీమా మరియు coinsurance చెల్లింపులు) |
| పూర్తి చెల్లించినప్పుడు, మీరు చెల్లించారు | $ 8,000 | $ 33,000 (మీ coinsurance ప్లస్ మిగిలిన సంతులనం.) |
సమతుల్య బిల్లింగ్ హాపెండ్ చేసినప్పుడు?
యునైటెడ్ స్టేట్స్లో, మీ ఆరోగ్య భీమా సంస్థ యొక్క ప్రొవైడర్ నెట్వర్క్లో భాగమైన డాక్టర్ లేదా ఆసుపత్రి నుంచి రక్షణ వచ్చినప్పుడు సంతులనం బిల్లింగ్ సాధారణంగా జరుగుతుంది లేదా మెడికేర్ నియామకాన్ని అంగీకరించదు.
ఆశ్చర్యం సంతులనం బిల్లింగ్: అవుట్-ఆఫ్-నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్స్ ఇన్-నెట్వర్క్ ఫెసిలిటీస్లో పనిచేస్తోంది
మీరు ఇన్-నెట్వర్క్లో ఉండడానికి ప్రయత్నించినప్పుడు కూడా ఇది అనుకోకుండా జరగవచ్చు. ఉదాహరణకు, మీరు ఇన్-నెట్వర్క్ ఆసుపత్రికి వెళతారు, కానీ మీ ఎక్స్-కిరణాలను చదివే రేడియాలజిస్ట్ ఇన్-నెట్వర్క్లో లేదు. ఆసుపత్రి నుండి బిల్లు ఇన్-నెట్వర్క్ రేట్ ప్రతిబింబిస్తుంది మరియు సమతుల్య బిల్లింగ్కు లోబడి ఉండదు, కానీ రేడియాలజిస్ట్, అతను మీ బీమా సంస్థతో ఒక ఒప్పందాన్ని కలిగి లేనందున, అతను కోరుకునేది మీకు చార్జ్ చేయగలడు మరియు బిల్లును సమతుల్యం చేయటానికి ఉచితం. ఇలాంటి పరిస్థితులు తలెత్తుతాయి:
- అనస్థీసోషియాలజిస్ట్స్
- రోగనిర్ధారణ నిపుణులు (ప్రయోగశాల వైద్యులు)
- నవనీత శాస్త్రజ్ఞులు (శిశువులకు వైద్యులు)
- ఇంటెన్సివిస్ట్లు (ICU రోగులలో నైపుణ్యం కలిగిన వైద్యులు)
- హాస్పిటలైషనులు (ఆస్పత్రి రోగులలో నైపుణ్యం కలిగిన వైద్యులు)
- రేడియాలజిస్టులు (x- కిరణాలు మరియు స్కాన్లను వివరించే వైద్యులు)
- ER వైద్యులు
- మన్నికైన వైద్య సామగ్రి సరఫరాదారులు (అనగా, క్రతులకు, జంట కలుపులు, వీల్చైర్లు మొదలైనవాటిని అందించే సంస్థ)
- ఎవరో ఎంచుకున్న ప్రొవైడర్ నుండి స్వీకరించబడిన సేవలు. మీ డాక్టరు ఆఫీసులో పాప్-స్మెర్ లేదా బయాప్సీ, లేదా మీ హోమ్ హెల్త్ నర్సు ద్వారా డ్రా అయిన రక్తాన్ని కలిగి ఉన్నప్పుడు ఇది సంభవిస్తుంది. మీ వైద్యుడు లేదా నర్స్ వెలుపల నెట్వర్క్ ప్రయోగశాలకు నమూనాను పంపుతుంటే, ఆ లాబ్ మీరు బిల్లును సమతుల్యం చేయవచ్చు.
ఈ "ఆశ్చర్యం" సమతుల్య బిల్లింగ్ పరిస్థితులు రోగులకు ముఖ్యంగా కోపం తెప్పించాయి, ఒకవేళ వారు ఒక ఇన్-నెట్వర్క్ వైద్య సదుపాయాన్ని ఎంచుకున్నంత కాలం, వారి సంరక్షణ మొత్తం వారి ఆరోగ్య పథకంలో ఉన్న-పరంగా నియమింపబడిందని నమ్ముతారు. ఈ పరిస్థితిని పరిష్కరించడానికి, అనేక రాష్ట్రాలు ఆశ్చర్యం సంతులనం బిల్లింగ్ను పరిమితం చేసే వినియోగదారుల రక్షణ నియమాలను అమలు చేశాయి (రాష్ట్ర నియమాలు సాధారణంగా రాష్ట్ర-నియంత్రిత ఆరోగ్య పధకాలకు మాత్రమే వర్తిస్తాయి.చాలా యజమానులని ఉపయోగించే స్వీయ-భీమా పధకాలు, నియంత్రించబడతాయి ఫెడరల్ చట్టం, ERISA కింద):
- 2017 లో సెనేట్ బిల్ 1441 ను అరిజోనా ఆమోదించింది. ఇది 2019 లో అమలులోకి వస్తుంది మరియు ఆశ్చర్యకరంగా సమతుల్య బిల్లు (రోగి యొక్క నెట్వర్క్ సౌకర్యం నుండి సేవలను అందించిన వెలుపల నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్ నుండి) 1,000 లేదా అంతకంటే ఎక్కువ మధ్యవర్తిత్వ. మధ్యవర్తిత్వ ప్రక్రియ చివరకు మెడికల్ ప్రొవైడర్ మరియు భీమా సంస్థ మధ్య సమస్యను పరిష్కరిస్తుంది, తద్వారా సంతులిత బిల్లుకు బాధ్యత వహిస్తున్న రోగిని పూర్తి చేస్తుంది.
- న్యూయార్క్ నుండి ఆశ్చర్యం సంతులనం బిల్లింగ్ నుండి రోగులు రక్షించబడింది ఉంది 2015.
- కాలిఫోర్నియా 2016 లో AB72 ను అమలు చేసింది; జూలై 1, 2017 న లేదా జారీ చేయబడిన లేదా పునరుద్ధరించే పధకాలకు ఇది వర్తిస్తుంది మరియు ఇన్-నెట్వర్క్ సౌకర్యాల వద్ద అందుకున్న రక్షణ కోసం వెలుపల నెట్వర్క్ ఛార్జీలను చెల్లించకుండా రోగులను నిరోధిస్తుంది.
- ఫ్లోరిడా 2016 లో HB221 ను అమలు చేసింది. అత్యవసర పరిస్థితులలో అత్యవసర సంతులనం బిల్లింగ్ నుండి రోగిని రోగి రక్షిస్తుంది మరియు రోగి అంతర్గత నెట్వర్క్ సదుపాయంలో జాగ్రత్తలు కోరుతూ ఉన్న సందర్భాలలో మరియు తర్వాత మరొక ఎంపిక లేకుండా చికిత్స చేయబడుతుంది- సౌకర్యం.
- మేరీల్యాండ్, ఇల్లినాయిస్, మరియు కనెక్టికట్లకు ఆశ్చర్యం సంతులనం బిల్లింగ్ నుండి వినియోగదారులను రక్షించే నిబంధనలు కూడా ఉన్నాయి. అనేక ఇతర రాష్ట్రాల్లో పాక్షిక రక్షణలు ఉన్నాయి.
సంతులనం బిల్లింగ్ సాధారణంగా ఇన్-నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్స్ లేదా ప్రొవైడర్లతో మెడికేర్ అసైన్మెంట్ను అంగీకరించదు, ఎందుకంటే వారు మీ బిల్లును సమతుల్యం చేస్తే, వారు మీ బీమా లేదా మెడికేర్తో వారి ఒప్పంద నిబంధనలను ఉల్లంఘిస్తున్నారు. వారు ఒప్పందం కోల్పోతారు, ముఖం జరిమానాలు, తీవ్రమైన జరిమానాలు బాధపడుతున్నారు, మరియు కొన్ని సందర్భాల్లో కూడా నేరారోపణలు ఎదుర్కొనే.
మీరు ఇన్-నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్ను ఉపయోగిస్తున్నప్పుడు దీనికి మినహాయింపు జరుగుతుంది, కానీ మీ ఆరోగ్య భీమా పరిధిలో లేని సేవను పొందుతోంది. బీమా సంస్థ సేవలు కోసం రేట్లు చర్చించడం లేదు కాబట్టి ఇది కవర్ లేదు, మీరు ఆ బీమా-సంధి డిస్కౌంట్ ద్వారా రక్షించబడిన లేదు. ప్రొవైడర్ అతను లేదా ఆమె శుభాకాంక్షలు వసూలు చేయవచ్చు, మరియు మీరు మొత్తం బిల్లు బాధ్యత.
మీరు బ్యాలెన్స్ అవుతున్నట్లయితే
మీరు బ్యాలెన్స్ బిల్లును స్వీకరించినప్పుడు లేదా సంతులనం బిల్లుకు దారితీసే ఆరోగ్య సంరక్షణ సేవలను పరిగణనలోకి తీసుకుంటే, పరిస్థితి ఎలా నిర్వహించాలో మీకు కొన్ని ఎంపికలు ఉన్నాయి. " బ్యాలెన్స్ బిల్లింగ్-ఇది ఎలా నిర్వహించాలో, ఏమి చేయాలి? " లో బ్యాలెన్స్ బిల్లింగ్ను నిర్వహించడానికి మీ ఎంపికలను మరియు వ్యూహాలను మీరు తెలుసుకోవచ్చు.
> సోర్సెస్:
> కామన్వెల్త్ ఫండ్. హెల్త్ కేర్ ప్రొవైడర్స్ ద్వారా సంతులనం బిల్లింగ్: స్టేట్స్ అంతటా కన్స్యూమర్ ప్రొటెక్షన్స్ అంచనా
యునైటెడ్ స్టేట్స్ డిపార్ట్మెంట్ ఆఫ్ లేబర్. ఉద్యోగుల రిటైర్మెంట్ ఆదాయం భద్రతా చట్టం.