భీమా సంస్థలు ఖరీదైన నెట్వర్క్లను ఖర్చు-పొదుపు చర్యగా ప్రవేశపెట్టారు
ప్రైవేటు హెల్త్ బీమా పథకాలు ప్రొవైడర్ నెట్వర్క్లను కలిగి ఉన్నాయని మాకు చాలా మంది వాడతారు. భీమా వాహకాలు ప్రత్యేక వైద్యులు మరియు ఆసుపత్రులతో ఒప్పందాలను చర్చలు జరుపుతారు మరియు ప్రొవైడర్ నెట్వర్క్లను సాధారణంగా ఇన్-నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్ల నుండి రక్షణ పొందాలి (మెడికల్ మరియు మెడికేర్ వంటి పబ్లిక్ పథకాలు కూడా ప్రొవైడర్లలో పాల్గొంటాయి; చాలామంది ప్రొవైడర్లు మెడికేర్ తో పాల్గొంటారు మరియు అనేకమంది మెడిక్వైడ్ను అంగీకరిస్తారు, వైద్యులు మెజారిటీని తీసుకుంటారు).
PPOs సాధారణంగా రోగులు నెట్వర్క్ వెలుపల ప్రొవైడర్లను చూడడానికి అనుమతిస్తాయి, కాని వెలుపల జేబు గరిష్టంగా ఇన్-నెట్వర్క్ సంరక్షణ కోసం పరిమితుల కంటే ఎక్కువగా ఉంటుంది. నెట్వర్క్ల వెలుపల పొందిన సంరక్షణ కోసం PPO లు సాధారణంగా అవుట్-ఆఫ్-పాకెట్ గరిష్టాన్ని రెండింతలు చేస్తాయి, అయితే PPO లు అవుట్-ఆఫ్-నెట్వర్క్ కేర్ కోసం అపరిమితమైన అవుట్-ఆఫ్-పాకెట్ గరిష్టాలను కలిగి ఉండటమే కాక, , మీరు ఖర్చులు మీ భాగాన్ని చెల్లించాల్సిన అవసరం లేదు).
HMO లు మరియు EPO లు సాధారణంగా రోగులు ఇన్-నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్లను ఉపయోగించుకోవాలి మరియు అత్యవసర పరిస్థితిలో తప్ప, అందరికీ అవుట్-ఆఫ్-నెట్వర్క్ కేర్ను కవర్ చేయకూడదు.
టైడ్డ్ నెట్వర్క్స్
2015 నాటికి హారిజోన్ బ్లూ క్రాస్ బ్లూ షీల్డ్ న్యూజెర్సీలో ఓవనియా ప్లాట్లను నిర్మించింది. ఇల్లినాయిస్లో, లింకన్ హెల్త్ ల్యాండ్ (ఒక ACA సృష్టించిన CO-OP) కూడా టైయర్డ్ నెట్వర్క్లను ఉపయోగిస్తుంది మరియు అనేక ఇతర ప్రాంతాల్లో వ్యక్తిగత మరియు సమూహ మార్కెట్లలో అందుబాటులో ఉంటుంది.
ముఖ్యంగా, అంచెల నెట్వర్క్లు ఆరోగ్య భీమా వాహకాలు తమ మొత్తం నెట్వర్క్ను సాపేక్షంగా పెద్దగా ఉంచడానికి అనుమతిస్తాయి, అయితే చాలా మంది సభ్యులను చాలా చిన్న నెట్వర్క్కి పరిమితం చేస్తాయి - కానీ ఎంపిక సభ్యుడు వరకు ఉంటుంది.
అంతకుముందు నెట్వర్క్ శ్రేణిలో ఒక ప్రొవైడర్ను చూసినప్పుడు, ఒక అంతస్తుల నెట్వర్క్తో, సభ్యులు తక్కువ వెలుపల జేబు ఖర్చులను చెల్లిస్తారు.
వారు తక్కువ నెట్వర్క్ శ్రేణిలో ప్రొవైడర్లను చూడగలుగుతారు, కాని వారు చేస్తే వారు వెలుపల జేబు ఖర్చులు ఎక్కువ చెల్లించాలి.
రోగి నెట్వర్క్లో ఉన్న ప్రొవైడర్ని చూడడానికి ఎంచుకుంటే, అగ్ర స్థాయిలో లేనిట్లయితే, ACA యొక్క పరిమితులు వెలుపల జేబు ఖర్చులు ఇప్పటికీ వర్తిస్తాయి. ప్రొవైడర్ ప్లాన్ యొక్క నెట్వర్క్లో ఉన్నంత వరకు, సంవత్సరానికి అవసరమైన ఆరోగ్య ప్రయోజనాలకు రోగి ఖర్చులు ACA (2016 కోసం, ఒక్క వ్యక్తికి $ 6,850 మరియు కుటుంబానికి $ 13,700, 2017 కోసం , ఇది ఒక వ్యక్తికి $ 7,150 మరియు కుటుంబానికి $ 14,300 కు పెరిగింది ).
ప్రొవైడర్ల యొక్క నెట్వర్క్ యొక్క అగ్ర స్థాయి నుండి పొందిన సేవలకు అదే పధకాన్ని జేబు గరిష్టంగా అమలు చేయగలదు (ఇక్కడ న్యూజెర్సీలో హారిజోన్ బ్లూ క్రాస్ బ్లూ షీల్డ్ నుండి ఒక ఉదాహరణ ఉంది - సంబంధం లేకుండా రోగులు ఒకటి లేదా వరుస రెండు ప్రొవైడర్లను ఉపయోగించాలా అనే దానిపై వార్షిక వెలుపల జేబు గరిష్టంగా ఉంది).
కానీ టాప్-టైర్ ప్రొవైడర్లను ఎంచుకునే రోగులకు ప్రతి సమయం రక్షణ అందుతుంది (ఉదాహరణకు, ఒక $ 15 బదులుగా ఒక వైద్యుడు చూడడానికి $ 15 కోపే, లేదా బదులుగా ఒక వైద్యుడు చూడటానికి ఒక copay మినహాయించగల మరియు coinsurance చెల్లించడానికి, లేదా ఒక $ 2,500 మినహాయించగల బదులుగా మినహాయించగల). సంవత్సరానికి ప్రణాళిక యొక్క వెలుపల జేబు గరిష్టంగా సమావేశం ముగిసే రోగులకు, వైద్యులు మరియు ఆసుపత్రులను నెట్వర్క్ యొక్క అగ్ర శ్రేణిలో ఉపయోగించడానికి ఒక ముఖ్యమైన ప్రోత్సాహకం ఉంది.
అంచెల నెట్వర్క్లు కొత్తవి కావు
అంచెల నెట్వర్క్లు కొత్తవి కావు - అవి ACA కి ముందుగా ఉంటాయి మరియు పెరుగుతున్న ఖర్చులను ఎదుర్కోవడానికి వ్యూహాలు ఆరోగ్య పధకాలలో ఒకటిగా ఉన్నాయి. హారిజోన్ BCBS యొక్క ఓమ్నియా ప్లాన్ న్యూజెర్సీలో 2015 లో పోల్చదగిన హారిజోన్ ప్రణాళికల కన్నా 15% తక్కువ ఖరీదైనది, అది ఒక అంతస్తుల నెట్వర్క్ను ఉపయోగించదు. ఆశ్చర్యకరంగా, అంచెల నెట్వర్క్ ప్రణాళికల్లో తక్కువ ప్రీమియంలు వినియోగదారులు మరియు యజమానులకు ఆకర్షణీయంగా ఉంటాయి.
టైర్స్ నిర్ణయించడం
వైద్యులు మరియు ఆసుపత్రులు ఏ దశలో వస్తాయో నిర్ణయించడానికి వివిధ రకాల కొలమానాలను ఆరోగ్య బీమా సంస్థలు ఉపయోగించుకోవచ్చు. సాధారణంగా, నాణ్యత మరియు ఖర్చు సామర్థ్య రేటింగ్లు ఉపయోగించబడతాయి, అయినప్పటికీ అగ్రశ్రేణి ప్రొవైడర్లు కూడా ఆరోగ్య భీమాదారుని నుండి తక్కువ రీఎంబెర్స్సుమెంట్ రేట్లను అంగీకరిస్తారని అంగీకరిస్తున్నారు, వాస్తవానికి వారు అధిక స్థాయి రోగుల వాల్యూమ్ని ఒక అగ్రశ్రేణి ప్రదాతగా అందుకుంటారు.
కానీ వైద్యులు మరియు ఆసుపత్రులు గౌరవనీయమైన టాప్ టైర్ లో ముగుస్తుంది ఇది నిర్ణయించడానికి ఏమి మెట్రిక్స్ క్యారియర్లు ఉపయోగం ఏమి అస్పష్టంగా ఉన్నప్పుడు వివాదం ఉంటుంది. న్యూజెర్సీలో, చట్టసభ సభ్యులు పాల్గొన్నారు, మరియు ప్రొవైడర్లను ఒక శ్రేణికి ఎలా నియమిస్తారు అనే అంశంపై అంచనాల నెట్వర్క్లు మరియు పారదర్శకతను పరిష్కరించడానికి అనేక చట్టాలు ప్రవేశపెట్టబడ్డాయి. హారిజోన్ BCBS యొక్క ఓమ్నియా నెట్వర్క్ రూపకల్పనలో రాష్ట్రంలోని ఆస్పత్రులలో సగం టైర్ రెండు (అనగా, ఇష్టపడని స్థాయి) లో ముగిసింది, మరియు వారు దాని గురించి పట్టించుకోలేదు.
తక్కువగా ఉన్న రోగి వాల్యూమ్ల ఫలితంగా కాని ఇష్టపడే శ్రేణుల్లోని ఆసుపత్రులు బాధిత ఆర్థిక నష్టాలను అధిగమించగలవని కూడా చట్టసభ సభ్యులు మరియు వినియోగదారుల మద్దతుదారులు అభిప్రాయపడుతున్నారు (రోగులు ఒక ఔట్ పేటెంట్ ఖర్చులను ప్రయోజనం పొందేందుకు టైర్ ఒక ఆసుపత్రులను ఎంపిక చేస్తారు) ఆ టైర్ 2 ఆసుపత్రులకు సమీపంలో నివసించే వినియోగదారులకు హాని కలిగించవచ్చు - ముఖ్యంగా ఆసుపత్రులు ప్రశ్నించినపుడు "భద్రత వల" ఆసుపత్రులు సాధారణంగా తక్కువ-ఆదాయం మరియు బీమాలేని రోగుల గణనీయమైన పరిమాణాన్ని చూస్తారు.