ఆరోగ్య భీమా పధకం ద్వారా చెల్లించే ఆరోగ్య సంరక్షణ వ్యయాల శాతం యొక్క కొలమానం. స్థోమత రక్షణ చట్టం అమలు చేయబడినప్పటి నుంచి ఇది చాలా ముఖ్యమైనదిగా మారింది, ఎందుకంటే ACA సమ్మతి వ్యక్తి మరియు చిన్న బృందం ఆరోగ్య పధకాలు వాటి వాస్తవిక విలువ ఆధారంగా నిర్దిష్ట పరిధిలో పడటం అవసరం.
భావన కూడా తగినంత సులభం: ఒక ఆరోగ్య పథకం ఆరోగ్య సంరక్షణ ఖర్చులు కొంత శాతం చెల్లిస్తుంది, మరియు ప్రణాళిక సభ్యులు మిగిలిన చెల్లించే.
కానీ చొరవ విలువ ప్రతి-ఎన్రోల్లీ ఆధారంగా లెక్కించబడదని అర్థం చేసుకోవడం చాలా అవసరం. దానికి బదులుగా, ఇది ఒక ప్రామాణిక జనాభాలో లెక్కించబడుతుంది ( ప్రామాణిక జనాభా అనేది వ్యక్తిగత మరియు సమూహ ఆరోగ్య భీమా పధకాలలో 54 మిలియన్ల మంది ఎన్రోల్లను సంకలనం చేసిన డేటా ఆధారంగా ). మరో మాటలో చెప్పాలంటే, ఒక నిర్దిష్ట ప్రణాళిక 70 శాతం విలువైన విలువను కలిగి ఉంటే మొత్తం ప్రామాణిక జనాభాలో సగటు ఆరోగ్య సంరక్షణ వ్యయాల 70 శాతం చెల్లించబడుతుంది. ఏదేమైనా, ప్రతి ఎన్రోల్లీ యొక్క ఖర్చులలో 70 శాతం చెల్లించదు.
వన్ ప్లాన్, వన్ యాక్చూరియల్ వేల్యూ, ఇండివిజువల్ మెంబర్స్ కోసం వేర్వేరు ఫలితాలు
ఉదాహరణకు, ఒక $ 2,500 మినహాయించగల మరియు $ 5,000 వెలుపల జేబు గరిష్టంగా ఉన్న ప్రణాళికను పరిగణలోకి తీసుకోండి, మినహాయించబడే ముందు నివారణ సేవలను మాత్రమే కలిగి ఉంటుంది. బాబ్ ఈ పథకంలో కవరేజీని కలిగి ఉన్నాడని చెప్పండి మరియు సంవత్సరంలో తన ఏకైక వైద్య సంరక్షణ అతను తన చేతిని తగ్గించేటప్పుడు కొన్ని కుట్లు కోసం అత్యవసర సంరక్షణకు ఒక పర్యటన. సరళత కొరకు, అత్యవసర రక్షణ బిల్లు $ 1,500 అని మేము చెబుతాము.
అది తన మినహాయించగల కన్నా తక్కువగా ఉంటుంది, కనుక బాబ్ మొత్తం $ 1,500 చెల్లించాలి. మరో మాటలో చెప్పాలంటే, అతడు తన ఆరోగ్య సంరక్షణ ఖర్చులలో 100 శాతం చెల్లించాడు, మరియు తన బీమా సంస్థ 0 శాతము చెల్లించిందని (అతడు ఏ నివారణ రక్షణను పొందలేదని ఊహిస్తాడు).
ఇప్పుడు అదే ప్లాన్ పరిధిలో కవరేజ్ కలిగిన అలాన్ను పరిశీలిద్దాం. అలాన్ ఫిబ్రవరిలో క్యాన్సర్తో బాధపడుతున్నాడు మరియు అదే నెలలో ప్రణాళికను వెలుపల జేబులో గరిష్టంగా హిట్ చేస్తాడు.
ఏడాది చివరి నాటికి అలెన్ యొక్క ఆరోగ్య బీమా పథకం తన రక్షణ కోసం $ 240,000 చెల్లించింది, మరియు అలెన్ $ 5,000 (అతని వెలుపల జేబు గరిష్ట) చెల్లించారు. అలాన్ విషయంలో, అతని భీమా పాలసీ తన ఖర్చులలో 98 శాతం చెల్లించింది, అలాన్ కేవలం 2 శాతం ఖర్చులను చెల్లించింది.
కానీ అలాన్ మరియు బాబ్ ఇద్దరూ అదే ప్రణాళికను కలిగి ఉన్నారు, మరియు ఈ ఉదాహరణకి, ఇది ఒక వెండి పధ్ధతి అని చెబుతాము, అనగా అది సుమారు 70 శాతం విలువైన విలువను కలిగి ఉంటుంది. ఈ దృక్పథం నుండి దాని గురించి చూస్తే, ప్రతి వ్యక్తికి సంవత్సరానికి ఎంత మంది ఆరోగ్య సంరక్షణ అవసరమవుతుందో దానిపై ఆధారపడి, ప్రతి పథకం యొక్క ఆరోగ్య పధకానికి చెందిన ప్రతి ఎన్రోల్లీ వ్యయాల శాతం పరంగా వైవిధ్య భేదం ఉంది. కానీ మొత్తంగా, ప్రామాణిక జనాభాలో, బాబ్ మరియు అలాన్ల ప్రణాళిక సుమారు 70 శాతం ఖర్చులను కలిగి ఉంది.
ACA మరియు యాక్చూరియల్ విలువ
ACA నిబంధనల ప్రకారం, అన్ని కొత్త (లోపు ప్రభావము జనవరి 2014 లేదా తరువాత) వ్యక్తిగత మరియు చిన్న సమూహ ప్రణాళికలు నాలుగు మెటల్ స్థాయిలలో ఒకదానికి సరిపోయేలా ఉంటాయి, ఇవి వాస్తవిక విలువ ఆధారంగా వర్గీకరించబడతాయి (మెటల్ లో సరిపోని విపత్తు ప్రణాళికలు గమనించండి స్థాయి వర్గాలను కూడా వ్యక్తిగత మార్కెట్లో అనుమతించవచ్చు, అయితే 30 ఏళ్ల కంటే తక్కువ వయస్సు ఉన్న వ్యక్తులు లేదా ఎసిఎ యొక్క వ్యక్తిగత ఆదేశాల నుంచి కష్టనష్టంగా మినహాయింపు ఉన్నవారు మాత్రమే కొనుగోలు చేయవచ్చు).
లోహం స్థాయిలు కాంస్య, వెండి, బంగారం, మరియు ప్లాటినం వంటివి. కాంస్య పధకాలు సుమారు 60 శాతం విలువైన విలువను కలిగి ఉన్నాయి, వెండి ప్రణాళికలు 70 శాతం, బంగారం 80 శాతం, ప్లాటినం ప్రణాళికలు 90 శాతం ఉన్నాయి. భీమాదారులు ఖచ్చితమైన చర్య విలువను కలిగి ఉన్న ప్రణాళికలను రూపకల్పన చేయటం కష్టతరంగా ఉన్నందున, ACA +/- 2 యొక్క కనీస పరిధిని అనుమతిస్తుంది. ఉదాహరణకు, ఒక వెండి ప్లాన్లో 68 శాతం నుంచి 72 శాతం వరకు, మరియు 78 శాతం మరియు 82 శాతం మధ్య ఒక విలువైన విలువను కలిగి ఉంటుంది.
డిసెంబరు 2016 లో, 2018 లో ప్రారంభమైన -2 / + 5 యొక్క మినిమస్ పరిధిని కలిగి ఉన్న కాంస్య పధకాలను (దాదాపు 60 శాతం) అనుమతించే ఒక నియమాన్ని HHS ఖరారు చేసింది (ఇతర మాటలలో, 58 శాతం మరియు 65 శాతం మధ్య).
తరువాత ఏప్రిల్ 2017 లో, వెండి, బంగారు మరియు ప్లాటినం పథకాలకు డి మినిమిస్ శ్రేణిని -4 / + 2 కు విస్తరించడానికి మార్కెట్ నిలకడ నియంత్రణలను HHS ఖరారు చేసింది , ఇంకా నూతన డి మినిమస్ శ్రేణిని -4 / + 5 .
2018 లో అమలులో ఉన్న కొత్త నియమాల ప్రకారం:
- కాంస్య ప్రణాళికలు 56 శాతం మరియు 65 శాతం మధ్య విలువైన విలువలను కలిగి ఉంటాయి.
- వెండి ప్రణాళికలు 66 శాతం మరియు 72 శాతం మధ్య విలువైన విలువలను కలిగి ఉంటాయి.
- గోల్డ్ ప్రణాళికలు 76 శాతం మరియు 82 శాతం మధ్య విలువైన విలువలను కలిగి ఉంటాయి.
- ప్లాటినం ప్రణాళికలు 86 శాతం మరియు 92 శాతం మధ్య విలువైన విలువలను కలిగి ఉంటాయి.
గణన విలువ గణన: కేవలం ఇన్-నెట్వర్క్ EHB లు లెక్కించబడ్డాయి
ఫెడరల్ ప్రభుత్వం ఒక చొరవ విలువ కాలిక్యులేటర్ను సృష్టించింది-ఇది సంవత్సరానికి నవీకరించబడింది-బీమాదారులు వారు తరువాతి సంవత్సరానికి ప్రతిపాదిస్తున్న ప్రణాళికల విలువను నిర్ణయించడానికి ఉపయోగిస్తున్నారు (ఇక్కడ 2017 యాక్ట్యుయేరియల్ విలువ కాలిక్యులేటర్ యొక్క వివరణ ఉంది).
అవసరమైన ఆరోగ్య ప్రయోజనాలు (EHBs) పరిగణించబడే సేవలు మాత్రమే గణనలో లెక్కించబడతాయి. భీమాదారులు అదనపు సేవలను కవర్ చేయడానికి అనుమతించబడతారు, కాని ఇది ప్రణాళిక యొక్క వాస్తవిక విలువకు లెక్కించబడదు.
అంతేకాక, ఇంటూయురియల్ విలువ గణనలు ఇన్-నెట్వర్క్ కవరేజ్కు మాత్రమే వర్తిస్తాయి, తద్వారా ప్లాన్ అందించే అవుట్-ఆఫ్-నెట్వర్క్ కవరేజ్ అనేది ఒక ప్రణాళిక యొక్క వాస్తవిక విలువ యొక్క నిర్ణయం యొక్క భాగం కాదు.
పెద్ద సమూహం మరియు స్వయం భీమా పధకాలు వివిధ నియమాలను కలిగి ఉంటాయి
ACA లో వాస్తవిక విలువ మెటల్ స్థాయి అవసరాలు వ్యక్తిగత మరియు చిన్న సమూహ ప్రణాళికలకు వర్తిస్తాయి. కానీ పెద్ద గ్రూప్ ప్రణాళికలు ( చాలా రాష్ట్రాల్లో 50 మంది కంటే ఎక్కువ మంది ఉద్యోగులు ఉన్నారు, కానీ కొన్ని రాష్ట్రాల్లో ఇది 100 కంటే ఎక్కువ మంది ఉద్యోగులు ) మరియు స్వీయ బీమా పథకాలు వేర్వేరు నియమాలను కలిగి ఉన్నాయి.
పెద్ద సమూహం మరియు స్వీయ భీమా పథకాల కోసం, ఈ ప్రణాళిక కనీస విలువను అందిస్తుంది, ఇది ప్రామాణిక జనాభాకు కనీసం 60 శాతం వ్యయంతో ముడిపడి ఉంటుంది. వ్యక్తిగత మరియు చిన్న సమూహ ప్రణాళికలకు ఉపయోగించే యాక్చుయేరియల్ విలువ కాలిక్యులేటర్ మాదిరిగా కనీస విలువ కాలిక్యులేటర్ ఉంది, కానీ కాలిక్యులేటర్లకు అనేక కీలక తేడాలు ఉన్నాయి .
పెద్ద సమూహం మరియు స్వీయ భీమా పథకాలు వ్యక్తిగత మరియు చిన్న సమూహ మార్కెట్లో దరఖాస్తు చేసే మెటల్ స్థాయి వర్గాలకు అనుగుణంగా ఉండవలసిన అవసరం లేదు, కాబట్టి పెద్ద సమూహంలో మరియు స్వీయ భీమా మార్కెట్లో మరొక ప్లాన్ నుండి మరింత వైవిధ్యం ఉంటుంది. ఈ ప్రణాళికలు ప్రామాణిక జనాభాలో సగటు ఖర్చులలో కనీసం 60 శాతాన్ని మాత్రమే కవర్ చేయాల్సి ఉంటుంది, కానీ ఆ స్థాయి కంటే ఏవైనా శాతం ఖర్చులు ఉంటాయి, తద్వారా వారి ప్రయోజనాలను అరుదుగా-నిర్వచించిన పరిధిలో సరిపోయేలా చేస్తుంది.
ఒకేరకమైన విలువతో ప్రణాళికలు సాధారణంగా విభిన్న ప్రణాళిక రూపకల్పనలను కలిగి ఉంటాయి
వాస్తవిక విలువ కాలిక్యులేటర్ భీమా సంస్థలకు ఏకైక ప్రణాళికలను రూపొందించడానికి అనుమతిస్తుంది, ఇవి ఒకే చోట విలువ పరిధిలో ఉంటాయి. మీరు 10 వేర్వేరు వెండి పధకాలను చూడవచ్చు మరియు 10 వేర్వేరు ప్రణాళిక రూపాలను చూడవచ్చు, ఇది తగ్గింపులు , copays, మరియు coinsurance యొక్క విస్తృత పరిధిని కలిగి ఉంటుంది.
కాలిఫోర్నియా యొక్క ఆరోగ్య భీమా మార్పిడికి వ్యక్తిగత మరియు చిన్న సమూహాలకు అన్ని ప్రణాళికలు ప్రామాణికం కావాలి , అనగా ఒక నిర్దిష్ట లోహ స్థాయి లోపల, అన్ని ప్రణాళికలు అన్నింటికీ భిన్నమైన ప్రొవైడర్ నెట్వర్క్లు . కొన్ని ప్రామాణిక ప్రణాళికలు అవసరమయ్యే అనేక ఇతర రాష్ట్రాలు కూడా ఉన్నాయి కాని ప్రామాణికం కాని ప్రణాళికలను అనుమతించాయి మరియు హెల్త్కేర్.gov 2017 లో ప్రమాణీకృత ప్రణాళికలను (ప్రామాణికం కాని ప్రణాళికలతో పాటు) ప్రవేశపెట్టింది.
కానీ ప్రణాళిక ప్రమాణీకరణ వాస్తవిక విలువ వలె కాదు. ఒక రాష్ట్రం లేదా ఎక్స్చేంజ్ ప్రమాణీకరించడానికి ప్రణాళికలు అవసరమైతే, అందుబాటులో ఉన్న అన్ని ప్రణాళికలు ప్రామాణికంగా (మినహాయింపులు, copays, coinsurance, వెలుపల జేబు గరిష్ట, మొ. ఇది వాస్తవిక విలువ అవసరాలను విరుద్ధంగా ఉంటుంది, ఇది ప్రణాళిక రూపకల్పన మరియు లాభాల పరంగా గణనీయమైన వైవిధ్యాన్ని అనుమతిస్తుంది, అదే చర్య విలువ కలిగిన ప్రణాళికలకు కూడా.
అదే మెటల్ స్థాయి వద్ద ప్రణాళికలలో వ్యత్యాసాలు ప్రణాళికలు ఖచ్చితమైన వాస్తవిక విలువను కలిగి ఉన్నప్పుడు కూడా జరుగుతాయి (ఉదా., వివిధ ప్రయోజన నమూనాలతో రెండు ప్రణాళికలు రెండూ సరిగ్గా 80 శాతం చొరవ విలువ కలిగి ఉండవచ్చు). కానీ ప్రతి మెట్రిక్ రేంజ్లో కనీసపు పరిధిని అనుమతించింది-మరియు 2018 కోసం పరిధిని విస్తరించడం ఒకే రకమైన మెటల్ స్థాయికి అనుమతించే వైవిధ్యాన్ని పెంచుతుంది. 2018 నాటికి, 56 శాతం విలువైన ప్రణాళికతో ఒక ప్రణాళిక కాంస్య పధకం, మరియు ఇది 65 శాతం విలువైన విలువ కలిగిన ప్రణాళిక. సహజంగానే, ఆ రెండు పధకాలు చాలా భిన్నమైన ప్రయోజన నమూనాలను కలిగి ఉంటాయి, కానీ అవి రెండు కాంస్య పధకాలుగా పరిగణించబడతాయి.
> సోర్సెస్:
> అమెరికన్ అకాడమీ ఆఫ్ ఆక్చుయురిస్ MV / AV ప్రాక్టీస్ నోట్ వర్క్ గ్రూప్ > స్థూల విలువ మరియు యాక్చూరియయల్ విలువ నిర్ణయాలు స్థోమత రక్షణ చట్టం కింద . ఏప్రిల్ 2014.
> ఆరోగ్యం మరియు మానవ సేవల శాఖ. ఫైనల్ 2017 యాక్చూరియల్ వేల్యూ క్యాలిక్యులేటర్ మెథడాలజీ . జనవరి 21, 2016.
> ఆరోగ్యం మరియు మానవ సేవల శాఖ. రోగి రక్షణ మరియు స్థోమత రక్షణ చట్టం, మార్కెట్ స్థిరీకరణ . ఏప్రిల్ 2017
> ఫెడరల్ రిజిస్టర్. రోగి రక్షణ మరియు స్థోమత రక్షణ చట్టం; 2018 కొరకు బెనిఫిట్ మరియు చెల్లింపు పారామితుల HHS నోటీసు; స్పెషల్ ఎన్రోల్మెంట్ పీరియడ్లకు సవరణలు మరియు కన్స్యూమర్ ఆపరేటెడ్ మరియు ఓరియెంటెడ్ ప్లాన్ ప్రోగ్రామ్. డిసెంబర్ 22, 2016.