ఏ మెడికల్ ఆఫీస్ స్టాఫ్ నో వాట్ టు నో
ఆరోగ్య బీమా పథకాల యొక్క ప్రాథమికాలను అర్థం చేసుకోవడం వైద్య కార్యాలయ సిబ్బంది వారి ఆరోగ్య భీమా ప్రయోజనాల గురించి రోగులతో కమ్యూనికేట్ చేయడానికి మరియు బీమా సంస్థ ప్రతినిధులతో రోగి ఖాతా వివరాలను చర్చించడానికి సహాయపడుతుంది.
భీమా యొక్క ప్రతి రకమైన ప్రాథమిక అవగాహన కలిగి దాఖలు దాఖలు మరియు చెల్లింపులు వసూలు చేయడం కోసం సమస్యలను తగ్గించవచ్చు. ఆరోగ్య బీమా పధకాల యొక్క రెండు ప్రధాన రకాలు ఉన్నాయి:
- ఇండెమ్నిటీ ఇన్సూరెన్స్
- మేనేజ్డ్ కేర్ ప్లాన్స్
ఇండెమ్నిటీ ఇన్సూరెన్స్
చెల్లింపు-కోసం-సేవ మోడల్ ఆధారంగా వైద్య కార్యాలయానికి చెల్లింపులను ఇండెమ్నిటీ బీమా పథకాలు తయారు చేస్తాయి. రుసుము-కోసం-సేవలో, ప్రతి ఆఫర్ లేదా సేవ యొక్క యూనిట్ కోసం అందించిన సేవలకు వైద్య కార్యాలయం చెల్లించబడుతుంది. కార్యాలయం సందర్శన, ప్రయోగశాల పరీక్షలు, ఎక్స్-రే లేదా ఇతర సేవ ఫీజు షెడ్యూల్ ప్రకారం వ్యక్తిగతంగా చెల్లించబడతాయి. ఈ చెల్లింపు పద్ధతి వైద్య కార్యాలయం ప్రతి ఎపిసోడ్ కోసం గరిష్ట రీఎంబెర్స్మెంట్ను స్వీకరించడానికి అనుమతిస్తుంది.
భీమా పధకం నుండి సేవలకు చెల్లించాల్సిన నష్టపరిహారం చెల్లించే రోగులు మరియు వారి భీమా పధకాన్ని అందించిన సేవలకు తిరిగి చెల్లించాల్సిన కోరికలను కలిగి ఉన్న రోగులు. వైద్య కార్యాలయం ముందుగా అధికారం అవసరమయ్యే సేవలకు మాత్రమే ఉపయోగపడుతుంది.
అంతేకాకుండా, నష్టపరిహార ప్రణాళికలు:
- సభ్యులు వైద్యులు ఒక నెట్వర్క్ చెందిన కాదు
- నిపుణుల సందర్శనల కోసం రిఫరల్స్ అవసరం లేదు
- చెల్లింపు సేవలు కోసం సాధారణ, సంప్రదాయ మరియు సహేతుకమైన (UCR) ఛార్జ్ ఆధారంగా చెల్లింపులు చేయబడతాయి.
మేనేజ్డ్ కేర్ ప్లాన్స్
వైద్యులు, నిపుణులు మరియు ఆసుపత్రుల యొక్క నెట్వర్క్తో సమన్వయ మరియు ప్రణాళిక ద్వారా దాని సభ్యులకు ఆరోగ్య సంరక్షణ ఖర్చులను నిర్వహించడానికి సంరక్షణ ప్రణాళికలను నిర్వహించండి. నాలుగు రకాల నిర్వహణా సంరక్షణ ప్రణాళికలు ఉన్నాయి:
- ఆరోగ్యం నిర్వహణ సంస్థలు (HMO లు)
- ఇష్టపడే ప్రొవైడర్ సంస్థలు (PPO లు)
- ప్రత్యేక ప్రొవైడర్ సంస్థలు (EPO లు)
- పాయింట్ ఆఫ్ సర్వీస్ (POS) ప్లాన్స్
ఈ రకమైన నిర్వహణ ప్రణాళికల మధ్య ప్రధాన తేడాలు క్రింద ఇవ్వబడ్డాయి.
ఆరోగ్య సంరక్షణ సంస్థలు (HMO లు)
HMO పధకాలతో అత్యధికంగా నిలిచే లక్షణం దాని కాపిటేషన్ చెల్లింపు పద్ధతి. రోగి చెల్లింపులు లేదా క్యాపిటేషన్ చెల్లింపులు, రోగికి వైద్య కార్యాలయం అందుకున్న నెలవారీ చెల్లింపులు. ఈ మొత్తాన్ని రోగికి లేదా సందర్శన ఖర్చులకు ఎంత ఖర్చుతో సంబంధం లేకుండా మరియు వారికి అన్నింటికీ శ్రద్ధ వహించకపోయినా కూడా అదే విధంగా ఉంటుంది. HMO యొక్క ఇతర లక్షణాలు:
- అత్యవసర పరిస్థితుల్లో తప్ప-నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్లకు పరిమితం
- ఒక స్పెషలిస్ట్ను చూడడానికి రెఫరల్ లు అవసరం
- నిర్దిష్ట సేవలకు ముందు అధికారం అవసరం
- సభ్యులకు మినహాయించలేని మరియు తక్కువ కాపీలు ఉన్నాయి
2. ఇష్టపడే ప్రొవైడర్ సంస్థలు (PPO లు)
PPO లు అనేక విధాలుగా నష్టపరిహార ప్రణాళికలను పోలి ఉంటాయి. PPO లు మరియు నష్టపరిహార ప్రణాళికలు రుసుము-సేవ-సేవ పద్ధతిలో చెల్లించబడతాయి. రుసుము-కోసం-సేవలో, ప్రతి ఆఫర్ లేదా సేవ యొక్క యూనిట్ కోసం అందించిన సేవలకు వైద్య కార్యాలయం చెల్లించబడుతుంది. కార్యాలయం సందర్శన, ప్రయోగశాల పరీక్షలు, ఎక్స్-రే లేదా ఇతర సేవ ఫీజు షెడ్యూల్ ప్రకారం వ్యక్తిగతంగా చెల్లించబడతాయి. ఈ చెల్లింపు పద్ధతి వైద్య కార్యాలయం ప్రతి ఎపిసోడ్ కోసం గరిష్ట రీఎంబెర్స్మెంట్ను స్వీకరించడానికి అనుమతిస్తుంది. PPO యొక్క ఇతర లక్షణాలు:
- లో-మరియు-వెలుపల నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్లు అనుమతి, ఇన్-నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్స్ ఉపయోగించినప్పుడు రోగులు తక్కువ చెల్లించాలి
- స్పెషలిస్ట్ను చూడవలసిన అవసరం లేదు
- నిర్దిష్ట సేవలకు ముందు అధికారం అవసరం
- సభ్యులు తగ్గింపులు, copays, మరియు coinsurance బాధ్యత
3. ప్రత్యేక ప్రొవైడర్ ఆర్గనైజేషన్స్ (EPO లు)
EPOs పోలి ఉంటాయి కానీ PPOs కంటే మరింత నియంత్రణ.
- అత్యవసర పరిస్థితుల్లో తప్ప-నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్లకు పరిమితం
- స్పెషలిస్ట్ను చూడవలసిన అవసరం లేదు
- నిర్దిష్ట సేవలకు ముందు అధికారం అవసరం
- సభ్యులు తగ్గింపులు, copays, మరియు coinsurance బాధ్యత
4. పాయింట్ ఆఫ్ సర్వీస్ (POS) ప్లాన్లు
పిఒఓ ప్రణాళికలు మరియు HMO పధకాల మధ్య ఒక క్రాస్ POS ప్రణాళికలు. అయితే POS ప్రణాళికలు వెలుపల నెట్వర్క్ సేవలను అందిస్తాయి, అయితే, వాటిలో కొన్ని పరిమితంగా ఉండవచ్చు, తగ్గించవచ్చు లేదా అందుబాటులో ఉండవు.
- లో-మరియు-వెలుపల నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్లు అనుమతి, ఇన్-నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్స్ ఉపయోగించినప్పుడు రోగులు తక్కువ చెల్లించాలి
- ఒక స్పెషలిస్ట్ను చూడడానికి రెఫరల్ లు అవసరం
- నిర్దిష్ట సేవలకు ముందు అధికారం అవసరం
- సభ్యులు తగ్గింపులు, copays, మరియు coinsurance బాధ్యత