CMS ప్రకారం, ప్రతి బిలియన్ 5 బిలియన్ వైద్య వాదనలు చెల్లింపు కోసం సమర్పించబడ్డాయి. ఈ వాదనలు స్థిరమైన పద్ధతిలో ప్రాసెస్ చేయబడుతున్నాయని నిర్ధారించడానికి ప్రామాణిక కోడింగ్ ముఖ్యమైనది. బీమా సంస్థలు, మూడవ పార్టీ చెల్లింపుదారులు మరియు ఫెడరల్ మరియు స్టేట్ రెగ్యులేషన్స్ అవుట్ పేషంట్ సేవలకు ఖచ్చితమైన కోడింగ్ యొక్క ప్రాముఖ్యత గురించి పెరుగుతున్న ఆందోళన వ్యక్తం చేశారు.
బిల్లింగ్ ఔట్ పేషెంట్ విధానాలకు అవసరమైన కోడింగ్ అవసరాలకు అనుగుణంగా ప్రొవైడర్లు విఫలమైనప్పుడు, అక్రమ బిల్లింగ్ కోసం అవకాశం పెరుగుతుంది.
మెడికేర్ ఒక పిపిఎస్ (భవిష్యత్ చెల్లింపు వ్యవస్థ) మరియు ఫీజు షెడ్యూల్లను ఉపయోగిస్తుంది, ఇది ఒక స్థిర మొత్తంపై ఆధారపడిన రీఎంబెర్స్మెంట్ పద్ధతిని ఉపయోగిస్తుంది. అందించిన సేవలు ఆధారంగా వ్యక్తిగత PPS లు మరియు ఫీజు షెడ్యూల్లు ఉన్నాయి.
భవిష్యత్ చెల్లింపు వ్యవస్థలు
- తీవ్రమైన ఇన్పేపెంట్ ఆసుపత్రులు
- గృహ ఆరోగ్య సంస్థలు
- ధర్మశాల
- హాస్పిటల్ ఔట్ పేషెంట్
- ఇన్పేషెంట్ మనోవిక్షేప సౌకర్యాలు
- ఇన్పేషెంట్ రీహాబిలిటేషన్ సౌకర్యాలు
- దీర్ఘకాలిక సంరక్షణ ఆస్పత్రులు
- నైపుణ్యం కలిగిన నర్సింగ్ సౌకర్యాలు
ఫీజు షెడ్యూల్
- వైద్యులు
- అంబులెన్స్ సేవలు
- క్లినికల్ ప్రయోగశాల సేవలు
- మన్నికైన వైద్య పరికరాలు, ప్రోస్తేటిక్స్, ఆర్థొటిక్స్, మరియు సరఫరా
PPS మరియు ఫీజు షెడ్యూల్ ప్రకారం, ప్రతి ప్రొవైడర్ రిపోర్టెడ్ ప్రొడక్టింగ్ కోడ్ ఆధారంగా ఒక ముందుగా నిర్ణయించిన మొత్తాన్ని చెల్లిస్తుంది. సరికాని కోడింగ్ కోడింగ్ అవసరాలకు అనుగుణంగా వైఫల్యం చెందవచ్చు.
సరికాని ఔట్ పేషెంట్ ప్రక్రియ కోడింగ్తో సంబంధం ఉన్న పది ప్రాంతాలు ఉన్నాయి.
- సేవ యొక్క తప్పు యూనిట్లను నివేదిస్తోంది
- పరిశీలన సేవలకు అనుచితమైన బిల్లింగ్
- చెల్లిన ఛార్జ్మాస్టర్ వివరణల కారణంగా తప్పు ఆరోపణలను నివేదిస్తోంది
- నకిలీ ఆరోపణలను సమర్పించడం లేదా NCCI (జాతీయ సరైన కోడింగ్ ఇనిషియేటివ్) అనుసరించడానికి వైఫల్యం మెడికేర్ మరియు మెడిసిడ్ కోసం మార్గదర్శకాలు
- ప్రక్రియ కోడ్ మార్పిడులు సరికాని రిపోర్టింగ్
- సరికాని E / M (మూల్యాంకనం మరియు నిర్వహణ) కోడ్ ఎంపిక
- ఒక ఔట్ పేషెంట్ దావాలో "ఇన్పేషియేంట్ ఓన్లీ" విధానం నివేదిస్తోంది
- మెడికల్ అనవసరమైన సేవలకు వాదనలు సమర్పించడం
- బహుళ ప్రక్రియ రాయితీ నియమాలు అనుసరించడానికి వైఫల్యం
- అవసరమైన వైద్యుడు సూపర్వైజర్ లేకుండా ఇంటర్న్, నివాసి లేదా మరొక ప్రొఫెషనల్ అనుమతించని స్థితితో అమర్చిన సేవలు
కోడింగ్ లోపాలు అనేక అంశాలకు కారణమవుతాయి.
- సమయం ఒత్తిళ్లు మరియు / లేదా పరిమితులు
- శుద్ధ
- కోడింగ్ అనుభవం లేకపోవడం
- మానవ తప్పిదం
- కమ్యూనికేషన్ లేకపోవడం
- పాత రోగి ఎన్కౌంటర్ రూపాలు
ఈ కారకాలు అనుకోకుండా ఉంటాయి కానీ కోడింగ్ లోపాలు స్థిరమైన ప్రాతిపదికన సంభవించినప్పుడు, దుర్వినియోగ బిల్లింగ్ పద్ధతులకు ఫాల్స్ క్లెయిమ్స్ చట్టం యొక్క ఉల్లంఘనలో ప్రొవైడర్లు పరిగణించబడతారు. మోసం కొన్నిసార్లు దుర్వినియోగంతో గందరగోళం చెందుతుంది. దుర్వినియోగం అందించని వస్తువులు లేదా సేవలకు అనుకోకుండా బిల్లింగ్ ఉంది. మోసం లేదా దుర్వినియోగంగా గుర్తించబడిన నాలుగు సాధారణ ప్రాంతాలు:
- మెడికల్ ఎక్విప్మెంట్ కోసం బిల్లింగ్ అందించలేదు
మెడికేర్ మోసం యొక్క అత్యంత సాధారణ ప్రాంతం డ్యూరబుల్ మెడికల్ ఎక్విప్మెంట్ (DME) కోసం బిల్లింగ్ ఉంది. DME రోగి వైద్య లేదా శారీరక పరిస్థితికి అవసరమైన ఏ వైద్య పరికరాలను సూచిస్తుంది. ఇందులో వీల్చైర్లు, ఆసుపత్రి పడకలు మరియు ఇతర ఉపకరణాలు ఉంటాయి. ప్రొవైడర్ రోగికి ఎన్నడూ తీసుకోని పరికరాల కొరకు మెడికేర్ బిల్లు చేస్తుంది. మొబిలిటీ స్కూటర్లు మెడికేర్ మోసం పథకాలకు బాగా ప్రాచుర్యం పొందాయి.
- సేవలు కోసం బిల్లింగ్ ఎప్పుడూ ప్రదర్శించబడలేదు
ఈ సందర్భంలో, పరీక్షలు, చికిత్స లేదా విధానాలు కోసం ప్రొవైడర్ బిల్లులు ప్రదర్శించబడవు. రోగి వాస్తవానికి స్వీకరించిన పరీక్షల జాబితాకు ఇది జోడించబడుతుంది మరియు ఎప్పుడూ గుర్తించబడదు. ఒక ప్రొవైడర్ అనవసరమైన పరీక్షలు లేదా సేవలను జోడించడానికి నిర్ధారణ సంకేతాలను కూడా తప్పుదారి పట్టించవచ్చు.
- అప్కోడింగ్ ఛార్జీలు
ఎక్కువ వసూలు చేయటానికి లేదా ఎక్కువ రిపేంమెంట్ రేటును పొందటానికి ప్రదర్శించిన సేవ లేదా విధానం యొక్క స్థాయిని తప్పుగా అంచనా వేయడం. ఒక సేవను మెడికేర్ కవర్ చేయకపోయినా, దాని చోట ప్రొవైడర్ బిల్లులు ఒక కవరేజ్ సేవను అందించినప్పుడు Upcoding కూడా సంభవిస్తుంది.
- అన్బన్డింగ్ ఆరోపణలు
కొన్ని సేవలు అన్నీ కలుపుకొని ఉంటాయి. అన్బన్లింగ్ సాధారణంగా ఒక్క ఛార్జ్గా బిల్లు వేయబడే విధానాలకు బిల్లింగ్ ఉంది. ఉదాహరణకు, ఒక ద్వైపాక్షిక స్క్రీనింగ్ మామోగ్రాం కోసం బిల్లింగ్ బదులుగా రెండు ఏకపక్ష స్క్రీనింగ్ మామోగ్గ్రామ్లకు ప్రొవైడర్ బిల్లులు.
కోడింగ్ వాదనలు భీమా చెల్లింపుదారు రోగి యొక్క లక్షణాలు, అనారోగ్యం లేదా గాయం మరియు వైద్యుడు నిర్వహిస్తున్న చికిత్స యొక్క పద్ధతి తెలిసినట్లు ఖచ్చితంగా తెలియజేయండి. దావాలో తప్పు నిర్ధారణ లేదా ప్రక్రియ కోడ్తో భీమా సంస్థకు క్లెయిమ్ సమర్పించినప్పుడు కోడింగ్ లోపాలు ఏర్పడతాయి. సరికాని కోడింగ్ అనేక ప్రతికూల ఫలితాలకు దారి తీస్తుంది. వైద్య కోడింగ్ అవసరాల ఉల్లంఘనను నివారించే ఒక సమ్మతి వ్యవస్థను వైద్య కార్యాలయం అభివృద్ధి చేస్తుంది.