అగ్ర 10 కారణాల దావాలు తిరస్కరించబడ్డాయి

వైద్య వాదనలు భీమా ద్వారా తిరస్కరించబడడానికి గల కారణాలను మీ మెడికల్ ఆఫీస్ అందుకుంది. వాటిని నివారించడానికి ఏకైక మార్గం వారు ఏమిటో తెలుసుకోవాలి.

1 -

సరికాని పేషంట్ ఐడెంటిఫైయర్ సమాచారం

ఖచ్చితమైన రోగి ఐడెంటిఫైయర్ సమాచారంతో వైద్య దావాను దాఖలు చేయడం చాలా ముఖ్యం. ఈ సంబంధిత సమాచారం లేకుండా, ఆరోగ్య భీమా పధకం రోగిని గుర్తించలేము, చెల్లింపును చేయడానికి లేదా దావా సమాచారం తగిన రోగి ఆరోగ్య బీమా ఖాతాకు వర్తించదు.

తప్పుడు రోగి గుర్తింపుదారుడి సమాచారం కారణంగా తిరస్కరించడానికి ఒక దావానిచ్చే అత్యంత సాధారణమైన తప్పులు:

• చందాదారుడు లేదా రోగి యొక్క పేరు తప్పుగా వ్రాయబడింది
• ఆరోగ్య భీమా పధక పధ్ధతిలో పుట్టిన తేదీని పోల్చుకోవాల్సిన చందాదారుని లేదా రోగి యొక్క పుట్టిన తేది
• దావా నుండి చందాదారు సంఖ్య లేదు లేదా చెల్లదు
• చందాదారుల సమూహం సంఖ్య లేదు లేదా చెల్లనిది

2 -

కవరేజ్ రద్దు చేయబడింది

రోగి యొక్క భీమా కవరేజ్ చురుకుగా ఉంటే లేదా రద్దు చేయబడితే, సేవలను అందించే ముందు భీమా ప్రయోజనాలను నిర్ధారించడం వైద్య కార్యాలయాన్ని హెచ్చరించగలదు. ఇది మీరు ఎప్పటికప్పుడు భీమా సమాచారం పొందడానికి లేదా రోగిని స్వయం చెల్లింపుగా గుర్తించడానికి అనుమతిస్తుంది.

3 -

ముందస్తు అధికారం లేదా నిర్ధారణ అవసరం

అత్యవసర-సంబంధించనివిగా భావిస్తారు అనేక సేవలు ముందు అధికారం అవసరం. అల్ట్రాసౌండ్, CT మరియు MRI వంటి ఖరీదైన రేడియాలజీ సేవలకు ముందస్తు అనుమతి అవసరం చాలా భీమా చెల్లింపుదారులకు ఇది ఆచారం. కొన్ని శస్త్రచికిత్సా విధానాలు మరియు ఇన్పేషెంట్ ప్రవేశం కూడా ముందస్తు అనుమతి అవసరం కావచ్చు.

ముందస్తు అధికారం అవసరమయ్యే రోగికి అందించబడిన సేవలు, భీమాదారుడికి అవకాశం ఇవ్వకపోవచ్చు. అందించిన సేవలు వైద్య అత్యవసరమని భావిస్తే సేవలు నిరాకరించబడవు. భీమా చెల్లింపుదారుల మార్గదర్శకాలను బట్టి సేవలు పొందటానికి 24 నుంచి 72 గంటలలోనే రెట్రో-అధికారాన్ని పొందడానికి ప్రొవైడర్ ప్రయత్నించవచ్చు.

మరింత

4 -

సేవలు మినహాయించబడ్డాయి లేదా మినహాయించబడ్డాయి

మినహాయింపులు లేదా మినహాయించబడిన సేవలు రోగి యొక్క ఆరోగ్య బీమా నుండి మినహాయించబడిన కొన్ని వైద్య కార్యాలయ సేవలను సూచిస్తాయి. ఈ సేవలకు రోగులకు 100 శాతం చెల్లించాలి.

సేవలకు ముందుగా రోగి యొక్క భీమాను సంప్రదించడం ముఖ్యం కావడానికి ఇది మరో కారణం. వారి విధానానికి ముందు ఆరోపణలకు బాధ్యత వహించవచ్చని వారికి తెలియజేయకుండా, కాని కవర్ చేయని ఆరోపణలకు ఒక రోగి బిల్లుకు పేద వినియోగదారుల సేవ.

5 -

మెడికల్ రికార్డ్స్ కోసం అభ్యర్థన

దావాకు హాజరుకావడానికి దావాకి మరిన్ని పత్రాలు అవసరమయ్యేటప్పుడు కొన్ని ఆరోగ్య బీమా పథకాలు వైద్య రికార్డులను అభ్యర్థించవచ్చు. మెడికల్ రికార్డు ఈ క్రింది వాటికి మాత్రమే పరిమితం కాదు:

• పేషెంట్ మెడికల్ హిస్టరీ
• పేషెంట్ భౌతిక నివేదికలు
• వైద్యుడు సంప్రదింపు నివేదికలు
• పేషెంట్ డిచ్ఛార్జ్ సారాంశాలు
• రేడియాలజీ నివేదికలు
• ఆపరేటివ్ నివేదికలు

6 -

లాభాల సమన్వయం

ప్రయోజన నిరాకరణల యొక్క సమన్వయం:

• ఇతర భీమా ప్రాధమిక ఉంది
• EOB లేదు ( లాభాల అంచనా )
• ఇతర భీమా సమాచారంతో సభ్యుడు బీమాదారుని నవీకరించలేదు

రోగికి రెండు లేదా అంతకన్నా ఎక్కువ ఆరోగ్య భీమా పధకాలు ఉన్నప్పుడు ప్రయోజనాలు సమన్వయ పరచడం అనేది ఒక పదం. ఆరోగ్య భీమా పథకం ప్రాధమిక, ద్వితీయ లేదా తృతీయ చెల్లింపులను నిర్ణయించడానికి కొన్ని నియమాలు వర్తిస్తాయి. వైద్య కార్యాలయం ప్రతి ఆరోగ్య భీమా పథకాన్ని ఏ బిల్లుకు చెల్లించాలి అనే విషయంలో అనేక మార్గదర్శకాలు ఉన్నాయి.

మరింత

7 -

బిల్ బాధ్యత క్యారియర్

దావా స్వీయ లేదా పని సంబంధిత ప్రమాదంలో కోడ్ చేయబడితే, కొన్ని వాహకాలు ఆటో భీమా లేదా కార్మికుల నష్ట పరిహారం చెల్లించబడే వరకు చెల్లించాల్సిన అవసరం లేదు.

ప్రమాదానికి సంబంధించి సేవలకు, క్రింది మూడవ పార్టీ బాధ్యత భీమా ఎల్లప్పుడూ ప్రాథమికంగా దాఖలు చేయాలి:

1. మోటార్ వాహనం లేదా ఆటో భీమా ఏ తప్పు, విధానం లేదా మెడ్ పే సహా
2. కార్మికుల పరిహార భీమా
3. గృహ యజమాని యొక్క బీమా
4. మాల్బ్రాక్టీస్ బీమా
5. వ్యాపారం బాధ్యత భీమా

8 -

లేదు లేదా చెల్లని CPT లేదా HCPCS కోడ్లు

వైద్య వాదనలు సరిగ్గా ప్రాసెస్ చేయాలంటే, సేవలు మరియు విధానాలను గుర్తించడానికి ఉపయోగించే ప్రామాణిక సంకేతాలు ఉన్నాయి. కోడింగ్ యొక్క ఈ విధానాన్ని హెల్త్కేర్ సాధారణ పద్ధతి కోడింగ్ వ్యవస్థ (HCPCS అని మరియు "హాక్స్ పిక్స్" అని ఉచ్ఛరిస్తారు) అని పిలుస్తారు.

మీ వైద్య కోడర్లు HCPCS సంకేతాలు నవీనమైన ఉండాలని నిర్ధారించుకోండి. నూతన విధానాలు మరియు ప్రస్తుత సంకేతాలు సవరించబడిన లేదా విస్మరించబడుతున్నాయి కోసం కొత్త సంకేతాలు అభివృద్ధి చేయటం వలన HCPCS కోడ్లకు మార్పులు క్రమానుగతంగా నవీకరించబడ్డాయి.

మరింత

9 -

సకాలంలో ఫైలింగ్

ప్రతి భీమా క్యారియర్కు సకాలంలో దాఖలు చేయవలసిన తేదీలను తెలుసుకోండి. సమయానుసార పూరితమైన గడువు తేదీలలో కొన్ని ఉదాహరణలు:

• యునైటెడ్ హెల్త్ కేర్: ప్రొవైడర్ ఒప్పందంలో సకాలంలో ఫైలింగ్ పరిమితులు పేర్కొనబడ్డాయి
• సిగ్నా: రాష్ట్ర చట్టం లేదా ఇతర మినహాయింపు వర్తించదు -
  1. ఆరోగ్య సంరక్షణ అందించే వారికి సేవ చేసిన తేదీ తర్వాత మూడు (3) నెలలు (90 రోజులు) ఉంటాయి.
  2. అవుట్ ఆఫ్ నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్లకు సేవ తేదీ తర్వాత ఆరు (6) నెలలు (180 రోజులు) ఉన్నాయి.
• Aetna: రాష్ట్ర చట్టం లేదా ఇతర మినహాయింపు వర్తించదు -
  1. చెల్లింపు కోసం దావాను సమర్పించడానికి వైద్యుల రోజు నుండి 90 రోజుల వరకు వైద్యులు ఉన్నారు.
  2. చెల్లింపు కోసం దావాను సమర్పించడానికి సేవ తేదీ నుండి హాస్పిటల్స్ ఒక సంవత్సరం వరకు ఉంటాయి.
• TRICARE: సేవ యొక్క తేదీ తర్వాత ఒక సంవత్సరం లోపల దావాలను సమర్పించాలి.

10 -

ఫైల్లో రెఫరల్ లేదు

కొన్ని విధానాలు రోగి సేవలను అందించే ముందు వారి కుటుంబ వైద్యుడి నుండి ఒక రిఫెరల్ను పొందవలసి ఉంటుంది.