UB-04 యొక్క అవలోకనం

సంస్థాగత ప్రొవైడర్స్ కోసం యూనిఫాం బిల్లింగ్ ఫారం

UB-04 ఏకరీతి బిల్లింగ్ రూపం క్లెయిమ్ బిల్లింగ్ కోసం సంస్థాగత ప్రొవైడర్లచే ఉపయోగించే వైట్ పేపర్ స్టాండర్డ్ క్లెయిమ్ ఫారమ్లో ఎరుపు ఇంక్. ఇది సెంటర్స్ ఫర్ మెడికేర్ అండ్ మెడిసిడ్ (CMS) చే అభివృద్ధి చేయబడినప్పటికీ, ఇది అన్ని భీమా వాహకాలు ఉపయోగించే ప్రామాణిక రూపంగా మారింది.

జాతీయ యూనిఫాం బిల్లింగ్ కమిటీ మరియు అమెరికన్ హాస్పిటల్ అసోసియేషన్ రూపకల్పన మరియు అధికారిక UB-04 ఎలక్ట్రానిక్ డేటా సెట్ కోసం వివరణలను సవరించడం.

వారు UB-04 మాన్యువల్ ను ప్రచురించారు.

UB-04 ని ఉపయోగించి ఎవరు బిల్ క్లెయిమ్స్ చెయ్యగలరు?

ఏదైనా సంస్థాగత ప్రొవైడర్ బిల్లింగ్ వైద్య వాదనలు కోసం UB-04 ను ఉపయోగించవచ్చు.

• కమ్యూనిటీ మెంటల్ హెల్త్ సెంటర్
• సమగ్ర ఔట్ పేషెంట్ పునరావాస సదుపాయం
• క్లిష్టమైన యాక్సెస్ ఆసుపత్రి
• ఎండ్-దశ మూత్రపిండ వ్యాధి సౌకర్యం
• సమాఖ్య అర్హత కలిగిన ఆరోగ్య కేంద్రం
• హిస్టాకాంపబిలిటీ ప్రయోగశాల
• హోమ్ హెల్త్ ఏజెన్సీ
• ధర్మశాల
• హాస్పిటల్
• ఇండియన్ హెల్త్ సర్వీసెస్ సదుపాయం
• ఆర్గనైజేషన్ సేకరణ సంస్థ
• అవుట్ పేషంట్ ఫిజికల్ థెరపీ సర్వీసెస్
• వృత్తి చికిత్స సేవలు
• స్పీచ్ పాథాలజీ సేవలు
• మతపరమైన nonmedical ఆరోగ్య సంరక్షణ సంస్థ
• రూరల్ హెల్త్ క్లినిక్
• నైపుణ్యం గల నర్సింగ్ సౌకర్యం

UB-04 సిద్ధమౌతోంది

సరిగ్గా మరియు పూర్తిగా పూరించడానికి, ఈ అంశాలను తనిఖీ చేయండి:

• ఏ డేటా అవసరమో నిర్ణయించడానికి ప్రతి భీమా చెల్లింపుదారుని తనిఖీ చేయండి.
• సరైన డేటాలో అన్ని డేటా సరిగ్గా మరియు ఖచ్చితంగా ఎంటర్ చేయబడిందని నిర్ధారించుకోండి.
• ఆస్పత్రి మరియు ఔట్ పేషెంట్ సేవలకు చాలా సూచనలు ఒకే విధంగా ఉన్నాయి. నిర్దిష్ట వివరాలు కోసం యూనిఫాం బిల్లింగ్ గైడ్ చూడండి.

• భీమా కార్డుపై కనిపించే సరిగ్గా రోగి పేరుతో సహా బీమా సమాచారాన్ని నమోదు చేయండి.
• అవసరమైతే మోడైఫైర్లను ఉపయోగించి సరైన నిర్ధారణ సంకేతాలు (ICD-9 లేదా ICD -10 ) మరియు ప్రక్రియ సంకేతాలు (CPT / HCPCS) ఉపయోగించండి.
• సేవ సౌకర్యం స్థాన క్షేత్రం కోసం భౌతిక చిరునామాను మాత్రమే ఉపయోగించు.
• సూచించిన NPI సమాచారాన్ని చేర్చడం మర్చిపోవద్దు.

మరింత వివరణాత్మక సూచనలను www.cms.gov లేదా www.nubc.org లో చూడవచ్చు

UB-04 యొక్క ఫీల్డ్స్

UB-04 లో 81 ఖాళీలను లేదా లైన్లు స్థాన వాహకాలు లేదా "FL" గా సూచిస్తారు. ప్రతి రూపం గుర్తింపుదారుడు ఒక ప్రత్యేక ప్రయోజనం ఉంది.

• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 1 బిల్లింగ్ ప్రొవైడర్ పేరు, వీధి చిరునామా, నగరం, రాష్ట్రం, జిప్, టెలిఫోన్, ఫ్యాక్స్, మరియు దేశం కోడ్
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 2 బిల్లింగ్ ప్రొవైడర్ యొక్క చెల్లింపు-పేరు పేరు, చిరునామా, నగరం, రాష్ట్రం, జిప్ మరియు ID ఫీల్డ్ 1 నుండి భిన్నంగా ఉంటే
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 3 పేషెంట్ నియంత్రణ సంఖ్య మరియు మీ సౌకర్యం కోసం వైద్య రికార్డు సంఖ్య
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 4 బిల్లు రకం (TOB) జాతీయ యూనిఫాం బిల్లింగ్ కమిటీ మార్గదర్శకాల ప్రకారం ఇది సున్నాతో మొదలయ్యే నాలుగు అంకెల కోడ్.
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 5 ఫెడరల్ పన్ను సంఖ్య మీ సౌకర్యం కోసం
• MMDDYY ఫార్మాట్ లో క్లెయిమ్లో ఉన్న సేవా తేదీల నుండి మరియు ఫోర్ట్ లొకేటర్ 6 స్టేట్మెంట్.
• ఫారమ్ గుర్తింపుదారుడు 7 ఉపయోగంలో లేదు
• ఫార్మాట్ లొకేటర్ 8 పేషెంట్ నేమ్ లాస్ట్, ఫస్ట్, MI ఫార్మాట్
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 9 పేషంట్ వీధి చిరునామా, నగరం, రాష్ట్రం, జిప్ మరియు దేశం కోడ్
• MMDDCCYY ఫార్మాట్ లో ఫారం లొకేటర్ 10 రోగి పుట్టినరోజు
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 11 పేషెంట్ సెక్స్ - M, F, లేదా U
• MMDDCCYY ఫార్మాట్ లో ఫారం లొకేటర్ 12 ప్రవేశం తేదీ
• ఫారం లొకేటర్ 13 అడ్మిషన్ గంట రెండు అంకెల కోడ్ను ఉపయోగించి అర్ధరాత్రికి 00 నుండి 11 గంటల వరకు 23 వరకు
• ఫారమ్ గుర్తింపుదారుడు 14 సందర్శన రకం: అత్యవసర కోసం 1, తక్షణ కోసం 2, ఎన్నిక కోసం 3, నవజాత కోసం 4, గాయం కోసం 5, సమాచారం అందుబాటులో లేదు.

• ఫారమ్ లొకేటర్ 15 మూలం పాయింట్ (ప్రవేశం మూలం)
• ఫారం లొకేటర్ 16 లైన్ 13 వలె అదే ఫార్మాట్లో డిచ్ఛార్జ్ గంట.
• NBC మాన్యువల్ నుండి రెండు అంకెల సంకేతాలను ఉపయోగించి స్థాన గుర్తింపుదారుడు 17 డిచ్ఛార్జ్ స్థితి.
• ఫార్మ్ లొకేటర్ 18-28 నియమావళి సంకేతాలు రెండు అంకెల కోడ్లను NUBC మాన్యువల్ నుండి 11 సంఘటనలు వరకు.
• ఫారమ్ గుర్తింపుదారుడు 29 ప్రమాదం రాష్ట్రం (వర్తిస్తే) రెండు అంకెల రాష్ట్ర కోడ్
• ఫారమ్ గుర్తింపుదారుడు 30 ఉపయోగంలో లేదు
• ఫార్మ్ లొకేటర్ 31-34 సంకేతాలకు NUBC మాన్యువల్ను ఉపయోగించి సంభవించే సంకేతాలు మరియు తేదీలు
• MMDDYY ఫార్మాట్ లో 35-36 ఫారం లొకేటర్ ఫారం లొకేటర్ మరియు తేదీలు
• ఫారమ్ గుర్తింపుదారుడు 37 ఉపయోగంలో లేదు
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 38 బాధ్యత పార్టీ పేరు మరియు చిరునామా

• NUBC మాన్యువల్ నుండి ప్రత్యేక పరిస్థితులకు ఫార్మాట్ గుర్తింపుదారుడు 39-41 విలువ సంకేతాలు మరియు మొత్తాలు
• NUBC మాన్యువల్ నుండి 42 రాబడి కోడ్లను స్థాన గుర్తింపుదారుడు
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 43 రెవెన్యూ కోడ్ వివరణ, పరిశోధనా పరికరం మినహాయింపు (IDE) సంఖ్య, లేదా వైద్య ఔషధ రిబేటు NDC (నేషనల్ డ్రగ్ కోడ్)
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 44 HCPCS (హెల్త్ కేమెన్ ప్రొసీజర్ కోడింగ్ సిస్టమ్), వసతి రేట్లు, HIPPS (ఆరోగ్య భీమా భావి చెల్లింపు వ్యవస్థ) రేటు సంకేతాలు
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 45 సర్వీస్ తేదీలు
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 46 సర్వీస్ యూనిట్లు
• ఫారం లొకేటర్ 47 మొత్తం ఛార్జీలు
• ఫారం లొకేటర్ 48 నాన్ కవర్డ్ ఆరోపణలు
• ఫారమ్ లొకేటర్ 49 పేజీ_ఫుడ్ మరియు క్రియేషన్ డేట్
• ఫారమ్ లొకేటర్ 50 పేయర్ ఐడెంటిఫికేషన్ (ఎ) ప్రాథమిక, (బి) సెకండరీ, మరియు (సి) తృతీయ
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 51 ఆరోగ్య ప్రణాళిక ఐడి (ఎ) ప్రాథమిక, (బి) సెకండరీ, మరియు (సి) తృతీయ
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 52 సమాచారం యొక్క విడుదల (ఎ) ప్రాథమిక, (బి) సెకండరీ, మరియు (సి) తృతీయ
• ఫారం లొకేటర్ 53 లాభాల కేటాయింపు (ఎ) ప్రాథమిక, (బి) సెకండరీ, మరియు (సి) తృతీయ
• ఫారం లొకేటర్ 54 ముందు చెల్లింపులు (ఎ) ప్రాథమిక, (బి) సెకండరీ, మరియు (సి) తృతీయ
• ఫారం లొకేటర్ 55 అంచనా వేసిన మొత్తం (ఎ) ప్రాథమిక, (బి) సెకండరీ, మరియు (సి) తృతీయ
• ఫారం లొకేటర్ 56 బిల్లింగ్ ప్రొవైడర్ జాతీయ ప్రొవైడర్ ఐడెంటిఫైయర్ (ఎన్పిఐ)
• ఫారం లొకేటర్ 57 ఇతర ప్రొవైడర్ ID (ఎ) ప్రాథమిక, (బి) సెకండరీ, మరియు (సి) తృతీయ
• ఫారం లొకేటర్ 58 భీమా యొక్క పేరు (a) ప్రైమరీ, (బి) సెకండరీ, మరియు (సి) తృతీయ
• ఫారం లొకేటర్ 59 రోగి యొక్క సంబంధం (ఎ) ప్రాథమిక, (బి) సెకండరీ, మరియు (సి) తృతీయ
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 60 భీమా యొక్క ఏకైక ID (ఎ) ప్రాథమిక, (బి) సెకండరీ, మరియు (సి) తృతీయ
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 61 భీమా సమూహం పేరు (ఎ) ప్రాథమిక, (బి) సెకండరీ, మరియు (సి) తృతీయ
• ఫారం లొకేటర్ 62 ఇన్సూరెన్స్ గ్రూప్ నెంబర్ (ఎ) ప్రాథమిక, (బి) సెకండరీ, మరియు (సి) తృతీయ
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 63 చికిత్స అనుమతి కోడ్ (ఎ) ప్రాథమిక, (బి) సెకండరీ, మరియు (సి) తృతీయ
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 64 డాక్యుమెంట్ నియంత్రణ సంఖ్యను అంతర్గత నియంత్రణ సంఖ్య (a) ప్రాథమిక, (బి) సెకండరీ, మరియు (సి) తృతీయ
• ఫారం లొకేటర్ 65 బీమా యజమాని పేరు (ఎ) ప్రాథమిక, (బి) సెకండరీ, మరియు (సి) తృతీయ
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 66 నిర్ధారణ సంకేతాలు (ICD)
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 67 ప్రిన్సిపల్ డయాగ్నోసిస్ కోడ్, ఇతర రోగనిర్ధారణ మరియు ప్రవేశానికి (POA) సూచికలను కలిగి ఉంది
• ఫారమ్ గుర్తింపుదారుడు 68 ఉపయోగంలో లేదు
• రోగ నిర్ధారణ సంకేతాలను అంగీకరిస్తూ ఫారం గుర్తింపుదారుడు 69
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 70 సందర్శన సంకేతాలు కోసం పేషెంట్ కారణం
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 71 భవిష్యత్ చెల్లింపు వ్యవస్థ (పిపిఎస్) కోడ్
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 72 గాయం కోడ్ మరియు POA సూచిక యొక్క బాహ్య కారణం
• ఫారమ్ లొకేటర్ 73 ఉపయోగంలో లేదు
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 74 ఇతర ప్రక్రియ కోడ్ మరియు తేదీ
• ఫారమ్ గుర్తింపుదారుడు 75 ఉపయోగంలో లేదు
• ఫారం లొకేటర్ 76 ప్రొవైడర్ NPI, ఐడి, క్వాలిఫైయర్స్, మరియు చివరి మరియు మొదటి పేరుకు హాజరు అవుతారు
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 77 ఆపరేటింగ్ వైద్యుడు NPI, ID, అర్హత, మరియు చివరి మరియు మొదటి పేరు
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 78 ఇతర ప్రొవైడర్ NPI, ID, అర్హత, మరియు చివరి మరియు మొదటి పేరు
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 79 ఇతర ప్రొవైడర్ NPI, ID, అర్హత, మరియు చివరి మరియు మొదటి పేరు
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 80 రిమార్క్స్
• ఫారం గుర్తింపుదారుడు 81 వర్గీకరణ కోడ్ మరియు క్వాలిఫైయర్