ఎలా ఆరోగ్య భీమా సంస్థలు ప్రాసెస్ క్లెయిమ్స్
సభ్యుల భీమా లాభాలు మెడికల్ క్లెయిమ్కు వర్తించిన తర్వాత బీమా చెల్లింపు లేదా ఆర్ధిక బాధ్యత యొక్క నిర్ధారణను క్లెయిమ్లు నిర్ణయించడం సూచిస్తుంది.
ఎలా ఆరోగ్య భీమా సంస్థలు ప్రాసెస్ మరియు న్యాయ విచారణ దావాలు
ఆరోగ్య భీమా సంస్థ దావాను అందుకుంటుంది మరియు ప్రారంభ ప్రాసెసింగ్ సమీక్షతో ప్రారంభమవుతుంది. ఇది సాధారణ లోపాలు మరియు సమాచారం లేదు.
రోగి పేరు లేదా ఒక తప్పిపోయిన రోగ నిర్ధారణ కోడ్ యొక్క స్పెల్లింగ్ వంటి సమస్య కనుగొనబడితే, దావా తిరస్కరించబడుతుంది, కనుక ఇది సరైన సమాచారంతో మళ్లీ సమర్పించబడుతుంది. వాదనలు ఎలక్ట్రానిక్ సమర్పించినట్లయితే, ప్రాధమిక ప్రాసెసింగ్ సాఫ్ట్ వేర్ ద్వారా చేయబడుతుంది మరియు అసంపూర్తిగా ఉన్న వాటిని తొలగించండి లేదా లోపాలను కలిగి ఉన్నట్లు కనిపిస్తాయి.
తరువాత, భీమా చెల్లింపుదారుల చెల్లింపు విధానాల వివరణాత్మక అంశాలపై దావాను తనిఖీ చేయడానికి సమీక్ష కోసం ఇది వెళుతుంది. విధానపరమైన మరియు విశ్లేషణ సంకేతాలు పరీక్షించబడతాయి మరియు వైద్యుడు యొక్క NPI హోదా తనిఖీ చేయబడుతుంది. ఈ సమయంలో, క్లెయిమ్ పాస్ అయినట్లయితే, అది చెల్లించబడవచ్చు మరియు వైద్యుడు మరియు రోగికి చెల్లింపులకు సలహా పంపవచ్చు.
మెడికల్ క్లెయిమ్ ఎగ్జామినర్స్ చేత మానవీయ సమీక్ష కోసం కొన్ని వాదనలు పంపబడతాయి, వీటిలో వైద్య నిపుణులు మరియు వైద్య పత్రాల తనిఖీ ఉంటాయి. వారు వైద్యపరంగా అవసరమైనవారని నిర్థారించడానికి అవి జాబితా చేయని విధానాలకు ఇది చాలా అవసరం.
ఈ ప్రక్రియలో భాగంగా వైద్య రికార్డులను పొందడం కోసం ఎక్కువ సమయం పట్టవచ్చు.
దావాలు నిర్ణయాల నుండి చెల్లింపు నిర్ణయాలు
వాదనలు విచారణ మూడు సాధ్యం ఫలితాలు ఉన్నాయి. ఇది తిరిగి చెల్లించదగినదని నిర్ణయించబడితే దావా చెల్లించబడుతుంది. అది తిరిగి చెల్లించనిది కాదని నిర్ణయించినట్లయితే ఇది నిరాకరించబడవచ్చు.
రోగ నిర్ధారణ మరియు ప్రక్రియ సంకేతాలకు బిల్లు సేవ స్థాయి సరైనది కాదని నిర్ధారించటం ద్వారా ఇది తగ్గుతుంది. అప్పుడు వాదనలు పరిశీలకుడు నిర్ణయించిన తక్కువ స్థాయిలో చెల్లించబడుతుంది.
రెమిట్టెన్స్ సలహా లేదా ప్రయోజనాల వివరణ
వాదనలు ప్రాసెస్ చేయబడినప్పుడు, చెల్లింపుదారు ప్రయోజనాల వివరణ లేదా చెల్లింపుల సలహా యొక్క రూపంలో న్యాయనిర్ణయం యొక్క వివరాల ప్రదాతను తెలియజేస్తుంది.
ద్వితీయ లేదా తృతీయ భీమా కలిగి ఉన్న వాదనలు కోసం, ప్రాధమిక చెల్లింపుదారు యొక్క నిర్ణయాల సమాచారం తప్పనిసరిగా ఎలక్ట్రానిక్ దావాతో, లాభాల యొక్క సమన్వయం కోసం ఫార్వార్డ్ చేయాలి. ఈ సమాచారంలో ఇవి ఉంటాయి:
- చెల్లింపు చెల్లింపు మొత్తం: చెల్లింపుదారు చెల్లించే డాలర్ మొత్తం
- ఆమోదించబడిన మొత్తం: ఆమోదించబడిన మొత్తం చెల్లింపుదారు ఆమోదించిన మొత్తం దావాకు సమానం
- అనుమతించబడిన మొత్తం: అనుమతి మొత్తం చెల్లింపుదారు అనుమతించిన మొత్తం దావాకు సమానం.
- పేషెంట్ బాధ్యత మొత్తం: రోగి యొక్క బాధ్యత, ఆ రోగికి సంబంధించిన బాధ్యత, coinsurance, మరియు మినహాయించగల మొత్తాలను సూచిస్తుంది
- కవర్ మొత్తం: చెల్లింపు మొత్తం చెల్లింపుదారుని కవర్ చేసిన మొత్తం దావాకు సమానం
- డిస్కౌంట్ మొత్తం: ప్రాధమిక చెల్లింపుదారుడి డిస్కౌంట్ లేదా కాంట్రాక్టు సర్దుబాటు యొక్క డాలర్ విలువ
- నిర్ణయ తేదీ: దావా నిర్ణయించబడే తేదీ మరియు / లేదా చెల్లించబడుతుంది
ఒక కాగితం లేదా హార్డ్ కాపీ దావా అవసరమయ్యే సందర్భాల్లో, ప్రయోజనాల యొక్క ప్రాధమిక భీమా వివరణ యొక్క కాపీ UB-04 లేదా CMS 1500 రూపంతో ఉండాలి.