మీ DRG ఎలా నిర్ణయిస్తుంది

మెడికేర్ మరియు అనేక ఆరోగ్య భీమా సంస్థలు DRG లు, లేదా డయాగ్నస్టిక్ సంబంధిత సమూహాలను ఉపయోగించి ఆసుపత్రులను చెల్లించబడతాయి. దీని ప్రకారం ఆసుపత్రి రోగికి శ్రద్ధ తీసుకున్నదానిపై ఆధారపడిన కాకుండా, ఆసుపత్రుల నిర్ధారణ ఆధారంగా ఆసుపత్రి చెల్లించాల్సి వస్తుంది.

ఒక ఆసుపత్రికి రోగిని చికిత్స చేస్తే, ఆ అనారోగ్యం కోసం DRG చెల్లింపు కంటే తక్కువ డబ్బు ఖర్చు చేస్తే, ఆసుపత్రి లాభం పొందుతుంది.

ఆసుపత్రి రోగికి చికిత్స చేస్తున్నప్పుడు, ఆసుపత్రి డిఆర్జి చెల్లింపు కంటే ఎక్కువ డబ్బు గడుపుతారు, ఆసుపత్రి ఆ రోగి యొక్క ఆసుపత్రిలో నష్టపోతుంది. ఇది ఆస్పత్రి రోగుల సమర్థవంతమైన సంరక్షణను ప్రోత్సహించడం ద్వారా ఆరోగ్య సంరక్షణ ఖర్చులను నియంత్రించడానికి ఉద్దేశించబడింది.

మీరు DRG ఎలా నిర్ణయిస్తారు?

మీరు ఒక రోగి అయితే, మీ DRG నియామకంపై ప్రభావం చూపే అంశాలను తెలుసుకోవడం వల్ల మీ ఆసుపత్ర బిల్లు, మీ ఆరోగ్య భీమా సంస్థ లేదా మెడికేర్ చెల్లించాల్సిన అవసరం మీకు సహాయపడగలదు లేదా ఎందుకు మీరు ప్రత్యేక DRG ని కేటాయించారు.

మీరు ఒక రోగి కంటే వైద్యుని అయితే, ఒక DRG ను కేటాయించే ప్రక్రియను మీరు అర్థం చేసుకుంటే, మెడికల్ రికార్డులో ఉన్న మీ పత్రాలు DRG ను మరియు మెడికేర్ ఇచ్చిన రోగి యొక్క ఆసుపత్రిలో ఎలాంటి నష్టాన్ని పొందుతుందో అర్థం చేసుకోవడంలో మీకు సహాయపడుతుంది. కోడర్లు మరియు సమ్మత సిబ్బంది ఎందుకు వారు అడిగిన ప్రశ్నలను ఎందుకు మీరు అర్థం చేసుకోవడంలో కూడా సహాయపడుతుంది.

DRG ను నిర్ణయించడం కోసం స్టెప్స్

ఆస్పత్రి యొక్క రోగి యొక్క DRG ని నిర్ధారించడానికి ఆసుపత్రి యొక్క కోడర్ ఉపయోగించే ప్రాథమిక చర్యల యొక్క సరళీకృతమైనది. ఇది కోడర్ అది ఎలా చేయాలో సరిగ్గా లేదు; నిజ ప్రపంచంలో, కోడెర్స్ సాఫ్ట్వేర్ నుండి చాలా సహాయం.

1. రోగి యొక్క ప్రవేశానికి ప్రధాన రోగ నిర్ధారణ నిర్ణయించండి.

1. ఒక శస్త్రచికిత్సా ప్రక్రియ లేదో నిర్ణయించాలా లేదో నిర్ణయించండి.
2. ఏదైనా ముఖ్యమైన కోమోర్బిడ్ పరిస్థితులు లేదా సంక్లిష్టతలు ఉన్నాయని నిర్ధారిస్తాయి. కామోర్బిడ్ పరిస్థితి ప్రధాన వైద్య సమస్యగా అదే సమయంలో జరుగుతున్న అదనపు వైద్య సమస్య. ఇది సంబంధిత సమస్య కావచ్చు లేదా పూర్తిగా సంబంధం కలిగి ఉండదు.

ఒక ఉదాహరణ

వృద్ధ శ్రీమతి గోమెజ్ ఒక విరిగిన తొడ మెడతో ఆసుపత్రికి వస్తున్నాడని చెప్పుకోండి, దీనిని సాధారణంగా విరిగిన హిప్గా పిలుస్తారు. ఆమె శస్త్రచికిత్స అవసరం మరియు మొత్తం హిప్ భర్తీ చేయబడుతుంది . ఆమె హిప్ శస్త్రచికిత్స నుండి కోలుకుంటూ ఉండగా, ఆమె దీర్ఘకాలిక హృదయ సమస్య ఎగిరిపోతుంది మరియు ఆమె తీవ్రమైన సిస్టోలిక్ రక్తస్రావ హృదయ వైఫల్యాన్ని వృద్ధి చేస్తుంది . చివరకు, ఆమె వైద్యులు శ్రీమతి గోమెజ్ యొక్క నియంత్రణలో ఉన్న వైఫల్యాన్ని పొందుతారు, ఆమె బాగా నయమవుతుంది, మరియు తిరిగి ఇంటికి వెళ్లేముందు ఇంటెన్సివ్ ఫిజికల్ థెరపీ కోసం ఆమె ఆసుపత్రిలో పునరావాస సౌకర్యం కోసం ఆమె డిశ్చార్జ్ చేయబడుతుంది.

శ్రీమతి గోమెజ్ యొక్క ప్రధాన రోగ నిర్ధారణ తొడ ఎముక యొక్క మెడ యొక్క పగులు అవుతుంది. ఆమె శస్త్రచికిత్సా విధానం ఆమె ప్రధాన రోగ నిర్ధారణకు సంబంధించినది మరియు మొత్తం హిప్ భర్తీ. అదనంగా, ఆమె ఒక పెద్ద కామోరుబిడ్ స్థితిని కలిగి ఉంటుంది: తీవ్రమైన సిస్టోలిక్ రక్తస్రావ హృదయ వైఫల్యం.

Coder ఈ సమాచారాన్ని అన్ని సాఫ్ట్వేర్ లోకి ప్లగ్స్ చేసినప్పుడు, సాఫ్ట్వేర్ "MCC తో దిగువ తీవ్రత యొక్క ప్రధాన జాయింట్ ప్రత్యామ్నాయం లేదా రీటాచ్మెంట్", 469 DRG ఉమ్మి చేస్తుంది.

దశ 1 గురించి మరింత: ప్రిన్సిపాల్ డయాగ్నోసిస్

DRG ను కేటాయించే అతి ముఖ్యమైన భాగం సరైన ప్రిన్సిపాల్ రోగనిర్ధారణను పొందుతోంది. ఇది సాధారణమైనది కానీ కఠినమైనదిగా ఉంటుంది, ప్రత్యేకించి ఒక రోగి అదే సమయంలో పలు వైవిధ్యమైన వైద్య సమస్యలు కలిగి ఉంటారు. CMS ప్రకారం , "ప్రిన్సిపల్ డయాగ్నసిస్ అధ్యయనం తర్వాత స్థాపించబడింది ప్రధాన కారణం బాధ్యత ఏర్పాటు."

మీరు ఆసుపత్రిలో చేరినప్పుడు ప్రధాన రోగ నిర్ధారణ తప్పనిసరిగా ఉన్న సమస్యగా ఉండాలి; అది మీ ప్రవేశపెట్టిన తర్వాత అభివృద్ధి చేయబడినది కాదు. మీరు ఆసుపత్రిలో చేరినప్పుడు కొన్నిసార్లు మీ వైద్యుడు మీతో ఏమి తప్పుగా ఉన్నాడో తెలియదు కాబట్టి ఇది గమ్మత్తైనది.

ఉదాహరణకు, మీరు కడుపు నొప్పి తో ఆసుపత్రిలో చేరిన, కానీ డాక్టర్ నొప్పి కలిగించే ఏమి లేదు. మీరు కోలన్ క్యాన్సర్ కలిగి ఉన్నారని మరియు కొలోన్ క్యాన్సర్ మీ నొప్పికి కారణం అని ఆమె గుర్తించడానికి కొంత సమయం పడుతుంది. పెద్దప్రేగు క్యాన్సర్ ప్రవేశంలో ఉండటం వలన, మీరు ఒప్పుకున్నప్పుడు నొప్పిని కలిగించే వైద్యుడికి తెలియదు అయినప్పటికీ, మీ ప్రధాన రోగ నిర్ధారణగా కోలన్ కాన్సర్ను కేటాయించవచ్చు.

దశ 2 గురించి మరింత: శస్త్రచికిత్స విధానము

ఈ కట్ మరియు పొడి తెలుస్తోంది ఉన్నప్పటికీ, ఆరోగ్య భీమా మరియు మెడికేర్ గురించి చాలా విషయాలు వంటి, అది కాదు. ఒక శస్త్రచికిత్సా విధానాన్ని DRG ఎలా ప్రభావితం చేస్తుందో లేదో నిర్ణయించే రెండు నియమాలు ఉన్నాయి.

మొదట, మెడికేర్ ఒక DRG ను కేటాయించే ఉద్దేశ్యాల కోసం శస్త్రచికిత్సా పద్ధతిలో ఏది గణనను నిర్వచిస్తుంది మరియు శస్త్రచికిత్సా పద్ధతిలో లెక్కించబడదు. మీ DRG ని నియమించినప్పుడు శస్త్రచికిత్సా పద్ధతిలో అసౌకర్య ప్రక్రియలు వలె కనిపించే కొన్ని విషయాలు వాస్తవానికి శస్త్రచికిత్స ప్రక్రియగా లెక్కించబడవు.

రెండవది, ప్రధానమైన రోగనిర్ధారణ వంటి ప్రధానమైన రోగనిర్ధారణ విభాగంలో చికిత్సా విధానాన్ని శస్త్రచికిత్సా అని తెలుసుకోవడం ముఖ్యం. ప్రతి ప్రధాన రోగ నిర్ధారణ అనేది ప్రధానమైన విశ్లేషణ వర్గం యొక్క భాగం, ఇది శరీర వ్యవస్థలపై ఆధారపడి ఉంటుంది. మెడికల్ మీ శస్త్రచికిత్సా విధానాన్ని మీ ప్రిన్సిపాల్ రోగనిర్ధారణగా అదే ప్రధాన విశ్లేషణ వర్గంగా పరిగణించినట్లయితే, మీ డాక్టర్ మీ శస్త్రచికిత్స విధానాన్ని మీ ప్రిన్సిపాల్ రోగ నిర్ధారణకు సంబంధం కలిగి ఉండకపోతే మీ DRG భిన్నంగా ఉంటుంది. Mrs. గోమెజ్తో ఉన్న ఉదాహరణలో మెడికేర్ హిప్ భర్తీ శస్త్రచికిత్స మరియు విరిగిన హిప్ అదే పెద్ద రోగ నిర్ధారణ వర్గంలో ఉండాలని భావించింది.

దశ 3 గురించి మరింత: కొమొరిబిడ్ పరిస్థితులు మరియు సమస్యలు

విరిగిన హిప్ మరియు ఇతర సమస్యలతో బాధపడుతున్న రోగికి శ్రద్ధ వహించడానికి కంటే విరిగిన హిప్ మరియు తీవ్రమైన రక్తప్రసరణ వైఫల్యం రెండింటిని కలిగి ఉన్న Mrs. గోమెజ్ వంటి రోగికి మరింత వనరులను మరియు మరింత ఖర్చులను ఉపయోగిస్తుంది, ఎందుకంటే అనేక DRG లు దీనిని తీసుకుంటాయి ఖాతాలోకి. దీర్ఘకాలిక COPD యొక్క తీవ్ర తుఫాను వంటి తీవ్రమైన కామోరుటివ్ హార్ట్ వైఫల్యం లేదా సెప్సిస్ వంటి ప్రధాన కామోర్బిడ్ పరిస్థితులలో మధ్యతరగతి కూడా భిన్నంగా ఉంటుంది, ఎందుకంటే పెద్ద కోమోర్బిడ్ పరిస్థితుల్లో పెద్ద కోమోర్బిడ్ పరిస్థితుల కంటే చికిత్సకు ఎక్కువ వనరులు అవసరమవుతాయి . ఇలాంటి సందర్భాల్లో, DRG ట్రిపుల్ట్ అని పిలవబడే మూడు వేర్వేరు DRG లు ఉండవచ్చు:

1. ఏదైనా కోమోర్బిడ్ పరిస్థితులు లేదా సమస్యలు లేకుండా ప్రధాన నిర్ధారణకు తక్కువ-చెల్లింపు DRG.
2. అంతగా లేని కామోర్బిడ్ పరిస్థితిలో ప్రధాన రోగ నిర్ధారణ కోసం ఒక మీడియం-చెల్లింపు DRG. ఇది CC లేదా ఒక సి ఓవర్బిడ్ c తో పాటు DRG గా పిలువబడుతుంది.
3. ఎం.సి.సి లేదా ఎం అజోర్ సి ఓవర్బిడ్ సి డివిడితో డి.ఆర్.జి.గా పిలువబడే ప్రధాన కామోర్బిడ్ పరిస్థితిలో ప్రధాన రోగ నిర్ధారణకు అధిక చెల్లింపు DRG.

మీరు వైద్యుడిని కోడర్ లేదా సమ్మతి విభాగం నుండి ప్రశ్నిస్తూ ఉంటే, ఈ ప్రశ్నలలో చాలామంది రోగి సిసి లేదా MCC కోసం అతని లేదా ఆమె ఆసుపత్రిలో చికిత్స పొందుతూ అదనంగా చికిత్స పొందుతూ ఉంటే నిర్ధారణ.

మీ బిల్లు లేదా లాభాల వివరణ మరియు మీ ఆరోగ్య బీమా సంస్థ DRG చెల్లింపు వ్యవస్థ ఆధారంగా ఆసుపత్రుల కోసం మీరు చెల్లించే రోగి అయితే, మీరు కేటాయించిన DRG యొక్క శీర్షికలో ఇది ప్రతిబింబిస్తుంది. "MCC తో" లేదా "CC తో" కలిగి ఉన్న ఒక DRG టైటిల్ అంటే, మీరు ప్రాధమిక రోగనిర్ధారణకు మీరు చేరినందుకు అదనంగా, ఆసుపత్రిలో మీ ఆసుపత్రిలో కామోర్బిడ్ చికిత్సను నిర్వహించడానికి దాని వనరులను కూడా ఉపయోగించుకుంది.