ఎలక్ట్రానిక్ హెల్త్ రికార్డు (EHR) ఆరోగ్య సంరక్షణ అందించేవారిని రోగి రికార్డులను సమర్ధవంతంగా నిర్వహించటానికి సహాయపడుతుంది, పత్రం, నిల్వ, ఉపయోగం మరియు రోగి రికార్డులను పంచుకోవడం ద్వారా. ఎలక్ట్రానిక్ హెల్త్ రికార్డ్ పెరుగుదలకు ముందు, వైద్యులు SOAP ఫార్మాట్ యొక్క ఖచ్చితమైన మార్గంగా ఉపయోగించారు.
1 -
ఎలక్ట్రానిక్ హెల్త్ రికార్డ్రోగి యొక్క వైద్య చరిత్ర మరియు సంరక్షణ యొక్క ఒక క్రమబద్ధమైన పత్రం వైద్య రికార్డు. ఇది సాధారణంగా రోగి యొక్క రక్షిత ఆరోగ్య సమాచారం (PHI) కలిగి ఉంది, ఇందులో గుర్తింపు సమాచారం, ఆరోగ్య చరిత్ర, వైద్య పరీక్షావిషయాలు మరియు బిల్లింగ్ సమాచారం ఉన్నాయి. ఒక సాధారణ వైద్య రికార్డును కలిగి ఉంటుంది:
- పేషెంట్ డిపోగ్రాఫిక్స్
- ఆర్ధిక సమాచారం
- అనుమతి మరియు అధికార రూపాలు
- చికిత్స చరిత్ర
- ప్రోగ్రెస్ నోట్స్
- వైద్యుడు యొక్క ఆదేశాలు మరియు సూచనలు
- సలహాదారుగా
- ల్యాబ్ నివేదికలు
- రేడియాలజీ నివేదికలు
- నర్సింగ్ నోట్స్
- ఔషధ జాబితా
- గోప్యతా పధ్ధతుల యొక్క HIPAA నోటీసు
SOAP ఫార్మాట్ ఉపయోగించే వైద్య రికార్డులో భాగం ప్రోగ్రెస్ నోట్స్ విభాగం. SOAP అనేది సబ్జెక్టివ్, ఆబ్జెక్టివ్, అసెస్మెంట్, ప్లాన్. సాంప్రదాయ వైద్య రికార్డులతో ఉపయోగించిన విధంగా SOAP ఫార్మాట్ ఎలక్ట్రానిక్ హెల్త్ రికార్డుతో ఇప్పటికీ ఉపయోగించబడుతుంది.
2 -
S విషయం కోసం ఉద్దేశించబడిందిS విషయం కోసం ఉద్దేశించబడింది
రోగి యొక్క ఆలోచనలు మరియు భావాలకు సంబంధించి సబ్జెక్టివ్ గమనికలు అతను లేదా ఆమె వారి ఆరోగ్య లేదా చికిత్స ప్రణాళికను ఎలా చూస్తారనే దాని గురించి. ఈ సమాచారం చికిత్స ప్రణాళికలు లేదా ప్రస్తుత అనారోగ్యం గురించి ప్రశ్నలకు రోగి యొక్క స్పందనలు ఆధారంగా నమోదు చేయాలి.
విషయాత్మక సమాచారంలో ఇవి ఉంటాయి:
- గత వైద్య చరిత్ర
- ప్రస్తుత అనారోగ్యం యొక్క చరిత్ర
- లక్షణాలు రివ్యూ
- సామాజిక చరిత్ర
- కుటుంబ చరిత్ర
3 -
O ఆబ్జెక్టివ్ కోసంO ఆబ్జెక్టివ్ కోసం
రోగి యొక్క ముఖ్యమైన సూచనలు, శారీరక పరీక్ష యొక్క అన్ని భాగాలు మరియు ప్రయోగశాలలు, X- కిరణాలు, మరియు ఇతర పరీక్షలు రోగి సందర్శన సమయంలో ప్రదర్శించబడే లక్ష్య గమనికలు.
లక్ష్యం సమాచారంలో ఇవి ఉంటాయి:
- ఉష్ణోగ్రత, రక్తపోటు, పల్స్, మరియు శ్వాసక్రియ
- సాధారణ వేషము
- అంతర్గత అవయవాలు, అంత్య, మరియు కండరాల పరిస్థితులు
- నరాల మరియు మనోవిక్షేప పరిస్థితులు
- ప్రత్యేకత ఆధారంగా ఇతర సమాచారం
4 -
ఎ అసెస్మెంట్ ఫర్ అసెస్మెంట్ఎ అసెస్మెంట్ ఫర్ అసెస్మెంట్
అసెస్మెంట్ నోట్స్ రోగి యొక్క ఆరోగ్య స్థితి, జీవనశైలి, లేదా రోగ నిర్ధారణలో ఫలితంగా ఆత్మాశ్రయ మరియు లక్ష్యం సమాచారాన్ని కలిపిస్తాయి. చికిత్సా వైద్యుని దృక్పథం నుండి చివరి సందర్శన తరువాత రోగి యొక్క పురోగతి యొక్క సమీక్ష ఉంటుంది.
అసెస్మెంట్ సమాచారంలో ఇవి ఉంటాయి:
- ప్రధాన లక్షణాలు మరియు వ్యాధి నిర్ధారణ
- రోగి యొక్క పురోగతి
- డిఫరెన్షియల్ డయాగ్నసిస్
- అందించిన రోగి మరియు పరిస్థితి యొక్క ప్రాథమిక వర్ణన
5 -
పి ప్రణాళిక కోసంపి ప్రణాళిక కోసం
అంచనా గమనికలు ఫలితంగా చర్య యొక్క కోర్సు సంబంధించిన గమనికలు. రోగిని చికిత్స చేయడానికి లేదా వారి ఆందోళనలను పరిష్కరించేందుకు రోగిని చేయాలని లేదా నిర్దేశించడానికి వైద్యుడు ప్రణాళికలు పెట్టాడో ప్రణాళిక ప్రణాళికలో ఉన్నాయి. రోగికి అందించిన వివిధ రకాల సేవలకు వైద్యుల ఆదేశాల పత్రాలను ఇది కలిగి ఉంటుంది.
ప్రణాళిక సమాచారాన్ని కలిగి ఉంటుంది:
- ల్యాబ్ పరీక్ష
- రేడియాలజీ సేవలు
- పద్ధతులు
- రెఫరల్ సమాచారం
- ప్రిస్క్రిప్షన్లు లేదా OTC మందులు
- పేషెంట్ ఎడ్యుకేషన్
- ఇతర పరీక్ష
6 -
వైద్య లోపాలను అడ్డుకోడానికి SOAP ని ఉపయోగించడంమెడికల్ ఆఫీసులో వైద్యపరమైన లోపాలు ఎందుకు ఏర్పడతాయి అనే అనేక కారణాలు ఉన్నాయి. చాలా పద్ధతులు వ్యవస్థను కలిగి ఉంటాయి లేదా లోపాలను నివారించే వ్యవస్థను కలిగి ఉండాలి కానీ పేద కమ్యూనికేషన్ అనేది ఒక వ్యవస్థ స్థానంలో ఉన్నప్పుడు వైద్య లోపాలు సంభవించే నంబర్ 1 కారణం. వైద్య కార్యాలయ సిబ్బంది, నర్సులు మరియు వైద్యులు రోగి సంఘటనలను కమ్యూనికేట్ చేసేందుకు ఉత్తమ మార్గంగా ఉన్న డాక్యుమెంటేషన్ యొక్క ప్రాముఖ్యతను అర్థం చేసుకోవాలి.
రోగ నిర్ధారణ, రోగ నిర్ధారణ, సంరక్షణ, చికిత్స మరియు ఔషధప్రయోగం మాత్రమే కాకుండా, ఆరోగ్యం మరియు భద్రతా సమాచారం యొక్క సమస్యలు మరియు వైద్యపరమైన లోపాలను నివారించడంలో అన్ని సమర్థవంతంగా ఉంటాయి. ముందు తప్పులు మరియు కూడా రోగి యొక్క ఆందోళనలు పత్రబద్ధం గుర్తుంచుకోండి. అన్ని లోపాలు తప్పించుకోలేవు కానీ సమాచారం సరిగ్గా నమోదు చేయబడినప్పుడు, ఆరోగ్య రక్షణ నిపుణులు ప్రతికూల వైద్య సంఘటన జరుగుటకు ముందు తప్పులను గుర్తించి సరిదిద్దగలరు.
అసంపూర్తిగా లేదా సరికాని రోగి రికార్డులు మరియు సమాచార వైఫల్యాలు వైద్య కార్యాలయం మరియు దాని రోగులకు తీవ్రమైన పరిణామాలు కలిగి ఉంటాయి. సమాచార ప్రసారం చేయని ఒక ముఖ్యమైన విషయం ప్రమాదకరమైన ఫలితాలను కలిగి ఉంటుంది. కొన్ని ప్రమాదాలు తప్పనిసరి అయినప్పటికీ, సమర్థవంతమైన కమ్యూనికేషన్ రోగులకు మంచి ఫలితాలను మరియు వైద్య కార్యాలయం యొక్క మొత్తం విజయాన్ని అందిస్తుంది.