తీవ్రమైన, ఎసోనిఫిలిక్ ఆస్తమా చికిత్స కోసం ఫేసెర్రా

నవంబర్ 2017 లో, FDA ఇయోనిఫిలిక్ ఆస్తమా చికిత్సకు FDA కు ఆమోదించింది

నవంబర్ 2017 లో, ఎఫ్డిఏ కొత్త బయోలాజికల్ను ఆమోదించింది, తీవ్రమైన ఆస్థమాలో ఇసోనిఫిలిక్ వాపు (అనగా, ఎసినోఫిలిక్ ఆస్తమా) కు బాల్రాలిజుమాబ్ (ఫసెన్రా) అని పిలుస్తారు.

NIH ప్రకారం, ఒక జీవసంబంధ ఏజెంట్ అనేది "జీవ జీవి లేదా దాని ఉత్పత్తుల నుండి తయారైన పదార్ధం మరియు క్యాన్సర్ మరియు ఇతర వ్యాధుల నివారణ, రోగ నిర్ధారణ లేదా చికిత్సలో ఉపయోగిస్తారు.

బయోలాజికల్ ఏజెంట్లు యాంటిబాడీస్, ఇంటర్లీకికిన్స్, మరియు టీకాలు ఉన్నాయి. "ఒక జీవసంబంధ ఏజెంట్ను కూడా ఒక జీవసంబంధ ఏజెంట్, జీవసంబంధ ఔషధం, లేదా జీవసంబంధమైనదిగా పిలుస్తారు.

ప్రపంచవ్యాప్తంగా, సుమారు 315 మిలియన్ మంది ప్రజలు ఉబ్బసం కలిగి ఉన్నారు. ఈ ప్రజలలో, ఐదు నుండి 10 శాతం మధ్య తీవ్రమైన ఆస్తమా ఉంటుంది మరియు అర్హత ఉన్నట్లయితే, జీవశాస్త్రంలో జోక్యం చేసుకోవడం ద్వారా ప్రయోజనం పొందవచ్చు.

ఫస్సెర్ ఎలా పని చేస్తుంది?

Fasenra ఎలా పని చేస్తుందో అర్థం చేసుకోవడానికి, eosinophils, తెల్ల రక్త కణం యొక్క రకం, మరియు ఉబ్బసం మధ్య సంబంధాన్ని పరిశీలించడం ముఖ్యం. సాధారణంగా, eosinophils పరాన్నజీవి పురుగులు వ్యతిరేకంగా మాకు రక్షించుకోడానికే. అసంతృప్తికరంగా సక్రియం అయినప్పుడు, ఎసినోఫిల్స్ కణజాలం దెబ్బతింటుంది మరియు ఆస్తమా ఫలితంగా వస్తుంది. ఐసోనిఫిల్ ఉత్పత్తి మరియు పనితీరును ఇంటర్టోకిన్ -5 (ఐఎల్ -5) అనే సైటోకైన్ ప్రభావితం చేస్తుంది.

Fasenra అనేది ఐనో-ఫాక్స్లో ఉన్న IL-5 రిసెప్టర్లకు వ్యతిరేకంగా ఒక మోనోక్లోనల్ యాంటీబాడీ. ప్రస్తుత మెడికల్ రీసెర్చ్ అండ్ ఒపీనియన్ లో ప్రచురించిన ఒక వ్యాసంలో, గోల్డ్మ్యాన్ మరియు సహ-రచయితలు ఈ విధంగా చెప్పారు: "బెంజలిజుమాబ్ [ఫేసెన్రా] మెరుగైన ప్రతిరక్షక ఆధారిత సెల్-మధ్యవర్తిత్వం కలిగిన సైటోటాక్సిసిటీ, అపోప్టోటిక్ ప్రక్రియ ద్వారా ఇసినోఫిల్స్ యొక్క ప్రత్యక్ష, వేగవంతమైన మరియు దాదాపు పూర్తి క్షీణతని ప్రేరేపిస్తుంది. సహజ కిల్లర్ కణాలు పాల్గొన్న eosinophil తొలగింపు యొక్క. "ప్రధానంగా, Fasenra eosinophils యొక్క తొలగింపు మధ్యవర్తిత్వం.

ఐఎల్ -5-మెపోలిజుమాబ్ (నూకాలా) మరియు రెసిలిజుమాబ్ (సిన్క్యెయిర్) -ఐండ్-ఐఎల్ -5 కు వ్యతిరేకంగా ఇతర మోనోక్లోనల్ యాంటీబాడీస్ మరియు ఇసినిఫిల్ తగ్గింపులను మరింత నిష్క్రియాత్మక మరియు పరోక్ష మార్గాల ద్వారా కలిగించవచ్చు. ముఖ్యంగా, ఫసెన్రా వంటి, నకులా మరియు సిన్క్యిర్ర్ రెండూ కూడా యాడ్-ఆన్ చికిత్సలు.

ZONDA క్లినికల్ ట్రయల్

దశ III ZONDA విచారణ సమయంలో, ఆస్టెజెనెకా పరిశోధకులు Fasenra యొక్క పరిపాలన నిరంతర eosinophilia తో రోగులలో ఉబ్బసం నియంత్రణ నిర్వహించడానికి ఉపయోగించే నోటి గ్లూకోకోర్టికాయిడ్ చికిత్స అవసరం తగ్గించవచ్చని, లేదా రక్తంలో eosinophils సంఖ్య పెరుగుదల అని మూల్యాంకనం.

ముఖ్యంగా, దైహిక లేదా మౌఖిక, గ్లూకోకార్టికాయిడ్లతో దీర్ఘకాలిక చికిత్స కండరాల, ఎండోక్రైన్, హృదయనాళ మరియు కేంద్ర నాడీ వ్యవస్థలను ప్రభావితం చేసే అనేక ప్రతికూల దుష్ప్రభావాలను కలిగి ఉంటుంది. దీర్ఘకాలిక అనుభవం కోసం నోటి గ్లూకోకార్టికాయిడ్స్ తీసుకున్న వ్యక్తులు జీవితం యొక్క నాణ్యతను తగ్గిస్తారు. దురదృష్టవశాత్తు, అధిక మోతాదులో పీల్చుకున్న గ్లూకోకార్టికాయిడ్లు మరియు బ్రోన్కోడైలేటర్స్ తీసుకున్న తీవ్రమైన ఆస్తమాతో ఉన్న 32 మరియు 45 శాతం వ్యక్తుల మధ్య వారి ఆస్త్మాను నియంత్రించడానికి తరచుగా (అనగా, నిర్వహణ) నోటి గ్లూకోకోర్టికాయిడ్ థెరపీ ఆధారపడి ఉంటుంది.

ZONDA విచారణలో, 369 మంది రోగులు నమోదు చేయబడ్డారు, మరియు 220 మంది ఈ రోగులకు మూడు బృందాలలో యాదృచ్ఛికీకరించారు. 28-వారాల విచారణ సమయంలో, మొదటి ప్రయోగాత్మక బృందం ప్రతి నాలుగు వారాలకు ఫేసెర్రా యొక్క చర్మాంతర్గత సూది మందులు అందుకుంది, రెండో ప్రయోగాత్మక బృందం ప్రతి ఎనిమిది వారాలపాటు ఫేసెర్రా యొక్క చర్మాంతర్గత ఇంజెక్షన్లు పొందింది, మరియు నియంత్రణ సమూహం ప్లేసిబో సూది మందులు అందుకుంది. అంతేకాకుండా, ఆస్తమాని నియంత్రించడానికి అవసరమైన మూడు స్థాయిలకి తీసుకున్న నోటి గ్లూకోకోర్టికాయిడ్ మోతాదులను పరిశోధకులు తగ్గించారు. పరిశోధకులు వార్షిక ఉబ్బసం తీవ్రతను తగ్గించే రేట్లు, ఊపిరితిత్తుల పనితీరు, లక్షణాలు మరియు భద్రతను కూడా అంచనా వేశారు.

క్లినికల్ ట్రయల్ ఫలితాలు ఇక్కడ ఉన్నాయి:

• Fasenra తీసుకొని రెండు ప్రయోగాత్మక సమూహాలలో, ఫైనల్ మధ్యస్థ నోటి గ్లూకోకోర్టికాయిడ్ మోతాదుల ఆధారాలు కంటే 75 శాతం తక్కువగా ఉన్నాయి.

• ప్లేబోబో గుంపులో, చివరి మధ్యస్థ నోటి గ్లూకోకోర్టికాయిడ్ మోతాదు బేస్లైన్లో కంటే 25 శాతం తక్కువగా ఉంది.
• ఫేస్నేరా తీసుకోవాల్సిన పాల్గొనేవారు నోటి గ్లూకోకోర్టికాయిడ్ మోతాదును తగ్గించే అవకాశమున్న నాలుగు సార్లు కంటే ఎక్కువగా అనుభవించేవారు.
• ప్రతి నాలుగు వారాలకు Fasenra ను తీసుకున్న ప్రయోగాత్మక నియమావళిలో, ఆస్తమా తీవ్రతరం యొక్క వార్షిక సంభావ్యత, నియంత్రణ సమూహంతో పోలిస్తే 55 శాతం తగ్గింది.
• ప్రతి ఎనిమిది వారాల్లో Fasenra ను తీసుకునే ప్రయోగాత్మక నియమావళిలో, నియంత్రణ సమూహంతో పోల్చితే ఆస్తమా తీవ్రతరం యొక్క వార్షిక సంభావ్యత 70 శాతం తగ్గింది.
• 1 సెకనులో (FEV1) బలవంతంగా ఎక్స్పిరేటరీ వాల్యూమ్ను ఉపయోగించి కొలిచినప్పుడు ఊపిరితిత్తుల పనితీరు ఫేస్నిరా తీసుకునే వారిలో పోల్చి చూడడంతో పోలిస్తే గణనీయంగా భిన్నంగా లేదు.

• Prednisone (అంటే, నోటి గ్లూకోకార్టికాయిడ్స్), రోజుకు 12.5 mg కంటే తక్కువ లేదా సమానంగా ఉన్న రోగులలో 50 శాతం Fasenra ను తీసుకుంటూ పూర్తిగా నోటి గ్లూకోకార్టికాయిడ్స్ ఉపయోగించడం నిలిపివేశారు.
• ఫెస్టెరా తీసుకున్న వారిలో ఆస్త్మా సంబంధిత జీవన నాణ్యతను అంచనా వేసే కొలతలు మిక్కిలి మిశ్రమంగా ఉన్నాయి. కొన్ని చర్యలు ఆస్త్మా లక్షణాల మెరుగుదలను చూపించాయి, మరియు ఇతరులు ప్లేబోబో తీసుకొని ఆ రోగులతో పోలిస్తే ఎటువంటి మార్పు చూపలేదు.
• Fasenra తీసుకొని మరియు Fasenra అవకాశం సురక్షితంగా సూచిస్తుంది ఇది ప్లేసిబో తీసుకొని ఆ లో ప్రతికూల సంఘటనలు పౌనఃపున్యాల ఉన్నాయి.

సో, ఒక ఆస్త్మా ప్రకోపించడం సూచిస్తుంది? నాయర్ మరియు సహచరులు ప్రకారం:

ఆస్తమా తీవ్రతరం చేయడం వలన ఆస్తమా తీవ్రతరం అవుతుందని నిర్వచించారు, ఇది రోగనిర్ధారణ గ్లూకోకోర్టికాయిడ్ మోతాదులో కనీసం 3 రోజులు వ్యాధి లక్షణాల చికిత్సకు ఒక తాత్కాలిక పెరుగుదలకు దారితీసింది, ఆస్తమా వలన ఏర్పడిన అత్యవసర విభాగం పర్యటన రోగికి అదనంగా వ్యవస్థాత్మక గ్లూకోకోర్టికాయిడ్తో చికిత్సకు దారితీసింది. రెగ్యులర్ నిర్వహణ మందులు, లేదా ఆస్త్మా కారణంగా ఆసుపత్రిలో ఆసుపత్రిలో చేరడం.

ZONDA విచారణ సమయంలో, Fasenra తీసుకొని రోగుల 166 రోగులు, లేదా 75 శాతం, కనీసం ఒక ప్రతికూల ప్రభావం అనుభవించింది. ఇక్కడ క్లినికల్ ట్రయల్ సమయంలో గమనించిన ప్రతికూల ప్రభావాలను విచ్ఛిన్నం చేస్తుంది:

• నాసోఫారింజిటిస్ (17 శాతం)
• తీవ్రమైన ఆస్తమా (13 శాతం)
• బ్రోన్కైటిస్ (10 శాతం)

గమనిక, నాసోఫారింగైటిస్ ముక్కు మరియు ఎగువ వాయుమార్గాల వాపును సూచిస్తుంది. సాధారణ శీతల పదం నాసోఫారింగైటిస్ను సూచిస్తుంది. బ్రోంకిటిస్ అనేది ఊపిరితిత్తులలోని తక్కువ ఎయిర్వేస్ లేదా శ్వాస నాళాల వాపును సూచిస్తుంది.

మొత్తంమీద, 28 మంది రోగులు (13 శాతం) పరిశోధకులు "తీవ్రమైన" ప్రతికూల ప్రభావాలను భావించారు - అతి సాధారణమైన ఆస్త్మాను మరింత తీవ్రతరం చేస్తున్నారు. Fasenra తీసుకొని రెండు రోగులకు ఔషధం నిలిపివేయడానికి అవసరమైన. ఈ ఇద్దరు రోగులు వాస్తవానికి విచారణ సమయంలో మరణించారు కాని ఫెసెన్రా నిర్వహణకు సంబంధం లేని కారణాలు-ఒక రోగి కార్డియాక్ వైఫల్యంతో మరణించాడు మరియు మరొకటి న్యుమోనియా మరణించారు. (ఈ రోగులలో ఇద్దరు ఇతర అనారోగ్యాలు లేదా కోమోర్బిడిటీలు ఉన్నాయి.)

తీవ్రమైన ఎసినిఫిల్లియల్ ఆస్తమా ఉన్నవారిలో నోటి గ్లూకోకోర్టికోయిడ్ థెరపీ యొక్క నిర్వహణ మోతాదు ప్రతి ఎనిమిది వారాలపాటు Fasenra ను పొందిన వారిలో తగ్గించవచ్చని పరిశోధకులు నిర్ధారించారు. ముఖ్యంగా, ZONDA విచారణలో, పరిశోధకులు ప్రతి నాలుగు వారాలకు ఔషధాలను తీసుకునే వారితో పోలిస్తే ప్రతి ఎనిమిది వారాలపాటు Fasenra ను తీసుకునేవారిలో ఆస్తమా తీవ్రతరం యొక్క వార్షిక సంభావ్యత తక్కువగా ఉందని కనుగొన్నారు.

అదనపు క్లినికల్ ట్రయల్స్

SIROCCO మరియు CALIMA అని పిలిచే రెండు ఇతర క్లినికల్ ట్రయల్స్లో, పరిశోధకులు Fasenra సమర్థతను పరీక్షించారు. ఈ ప్రయత్నాలలో, ZONDA విచారణ ఫలితాల కొద్ది నెలల ముందు ప్రచురించబడిన పరిశోధకులు, Fasenra యొక్క నాలుగు లేదా ఎనిమిది వారాలలో చర్మవ్యాధి ప్రేరేపకాలు ఆస్త్మా ఎక్స్పోక్బరేషన్స్, మెరుగైన ఊపిరితిత్తుల పనితీరు (అనగా, FEV1 విలువలను పెంచుతాయి), మెరుగైన లక్షణాల నియంత్రణ మరియు 300 కణాలు / మైక్రోలైటర్ కంటే ఎక్కువ గణనలతో ఉన్న రోగులలో రక్త ఇసానిఫిల్స్ క్షీణించినది. అంతేకాక, పరిశోధకులు కనుగొన్నారు-అయినప్పటికీ, గణాంక పరీక్షలు పరిశీలించబడలేదు-ఫేసెనాను ప్రతి ఎనిమిది వారాల్లో ప్రతి నాలుగు వారాలకు ఔషధాన్ని నిర్వహించడం కంటే మరింత ప్రభావవంతంగా కనిపిస్తాయి. ముఖ్యంగా, ప్రతి ఎనిమిది వారాల మందును రోగిపై మందుల భారం తగ్గిస్తుంది.

ఆసక్తికరంగా, ZONDA విచారణ సమయంలో, Fasenra తీసుకోవడం రోగుల్లో 20 శాతం వారి చివరి నోటి గ్లూకోకోర్టికాయిడ్ మోతాదుల్లో గొప్ప తగ్గింపు ఉన్నవారు పోలి ఉంటాయి ఈ రోగుల రక్తం eosinophil గణనలు ఉన్నప్పటికీ నోటి గ్లూకోకోర్టికాయిడ్ మోతాదులో ఏ తగ్గింపు అనుభవించలేదు. నాయర్ మరియు సహచరులు "బహుశా రక్త ఇసినోఫిలియా ఉనికిని కలిగి ఉండటం వలన కొందరు రోగులలో ఇసినోఫిల్ను ఒక ప్రధాన ప్రభావశీలంగా గుర్తిస్తారు."

SIROCCO మరియు CALIMA ట్రయల్స్ యొక్క ఉపనాళ సమయంలో, గోల్డ్మన్ మరియు పరిశోధకులు Fasenra ఇసినోఫిల్ గణనలు సంబంధం లేకుండా రోగులలో ఉబ్బసం ప్రకోపణ రేట్లు తగ్గిస్తుంది లేదో పరిశీలించారు. తక్కువ ఇసినోఫిల్ గణనలు కలిగిన వ్యక్తులలో, 150 కణాలు / మైక్రోలైటర్-ఫేసెనా కంటే ఎక్కువ లేదా సమానంగా ఉన్న వ్యక్తులలో, "ఈ క్లిష్టమైన చికిత్స కొరకు పరిమిత చికిత్సా పద్దతులతో వ్యాధి మరియు ఆరోగ్య సంరక్షణ ఖర్చులు భారం తగ్గిస్తుంది" అని పరిశోధకులు కనుగొన్నారు.

అదేవిధంగా, గత క్లినికల్ ట్రయల్స్ ప్రస్తుతం మార్కెట్లో ఉన్న రెండు ఇతర ఐ.సి.ఎల్ -5 ప్రతిరోధకాలు, న్యుకాలే మరియు సిన్క్యెయిర్ రక్తంలో తక్కువ ఇసినోఫిల్ గణనలతో బాధపడుతున్న రోగులలో ప్రభావవంతంగా ఉంటాయి (అనగా, 150 కణాలు / మైక్రోలైటర్ కంటే ఎక్కువ) .

సాధారణంగా, eosinophilic ఆస్త్మా నిర్ధారణ కోసం బంగారు ప్రమాణం బయోప్సీ లేదా ప్రేరిత కఫం పరీక్ష ఆధారంగా బ్రోన్చీల్ ఎయిర్వేస్లో వాపు యొక్క విజువలైజేషన్ను కలిగి ఉంటుంది. అయితే, ఈ విధానాలు ప్రత్యేక శిక్షణను నిర్వహించడానికి మరియు అవసరం కావడం కష్టం; అందువలన, వారు మామూలుగా ఉద్యోగం చేయలేరు. బదులుగా, వైద్యులు రక్తం ఇసినోఫిల్ గణనలపై ఆధారపడతారు, ఆస్తమా తీవ్రతను అంచనా వేసినప్పటికీ, ఇది అసంపూర్ణమైనది. అంతేకాకుండా, ఇసినోఫిల్ గణనలు టైమింగ్పై ఆధారపడి మారుతూ ఉంటాయి మరియు కార్టికోస్టెరాయిడ్ చికిత్సకు కూడా సున్నితంగా ఉంటాయి.

గోల్డ్మన్ మరియు సహ-రచయితల అభిప్రాయం ప్రకారం:

ప్రస్తుత విశ్లేషణ యొక్క ఫలితాలు ఒక్కో రక్తం ఇసినోఫిల్ గణన ఆధారంగా [300 కణాలు / మైక్రోలిటెర్] ఆధారంగా, ఇసినోఫిల్ క్షీణత చికిత్సకు సంభావ్య స్పందనదారులను నిర్వచించే సామర్థ్య పరిమితులను తక్కువగా చూపుతాయి. రక్త ఇయోనిఫిల్ గణనలు దాటి ఇసోనిఫిలిక్ ఫెనోటైప్ యొక్క మరింత వివరణాత్మక వర్ణన అవసరం, రక్త ఇయోసినోఫిల్ గణనలతో సహా క్లినికల్ లక్షణాల (ఉదా. నాసల్ పాలిపోసిస్) కలయికను ఉపయోగిస్తుంది. ఎసినోఫిలిక్ వాపుతో రోగులకు తప్పిన రోగ నిర్ధారణలకు కారణమయ్యే వ్యత్యాస సమస్యలను పరిష్కరించడానికి రక్తం ఇసినోఫిల్ గణనలు అనేక సమయాలలో కొలుస్తారు.

Fasenra vs. ది కాంపిటీషన్

ప్రస్తుతానికి, Fasenra ఇతర IL-5 లక్ష్యంగా ఇతర బయోలాజిక్స్ వ్యతిరేకంగా స్టాక్స్ అప్ అస్పష్టంగా ఉంది: Nucala మరియు Cinqair. "ఆస్తమా చికిత్స కోసం బెనరలిజుమాబ్" అనే పేరుతో ఒక వ్యాసంలో, సాసొ మరియు సహ-రచయితలు ఫెసెన్రాకు నలులా మరియు సిన్క్యెయిర్ కంటే తక్కువ మోతాదు అవసరం ఉండవచ్చని వ్రాస్తారు. అయినప్పటికీ, ముగ్గురు ఔషధాల పోలిక గురించి పరిశోధకులు ఈ క్రిందివాటిని కూడా వ్రాస్తారు:

ఆస్త్మా లక్షణాల స్కోర్లు మరియు జీవన నాణ్యతలలో కొన్ని మెరుగుదలలు మూడు జీవశాస్త్రాలతో సంభవిస్తాయి, కానీ ఈ మెరుగుదలల క్లినికల్ అర్ధశక్తి తక్కువగానే ఉంది ... నాణ్యమైన యాదృచ్ఛిక నియంత్రిత ట్రయల్స్ నేరుగా మూడుగా పోల్చి, ఎసినోఫిలిక్ ఆస్తమా చికిత్స కోసం వాటిలో ఎంపిక చేసుకోవడం కష్టం అవుతుంది.

ఫస్సేరా యొక్క తయారీదారు అయిన ఆస్ట్రజేనేకా, ప్రస్తుతం మార్కెట్లో ఇతర అనుబంధ-ఐఎల్ -5 బయోలాజిక్స్ అయిన నూకాలా మరియు సిన్క్హైర్ కంటే ఔషధ ధరను తగ్గించాలని యోచిస్తోంది. కొన్ని అంచనాల ప్రకారం, ఔషధాల ధరలు అనేక కారణాలపై ఆధారపడి ఉన్నప్పటికీ, నూకాలా ఖర్చులు సంవత్సరానికి $ 32,500, మరియు సిన్క్యిర్ర్ ఖర్చులు ఒకే విధంగా ఉంటాయి. చివరగా, ఫేసెర్రా ఈ ఇతర బయోలాజిక్స్ కంటే తక్కువ తరచుగా ఇవ్వబడుతుంది, ఈ ధర కూడా తక్కువగా ఉంటుంది.

> సోర్సెస్:

> గోల్డ్మన్ M మరియు ఇతరులు. తీవ్రమైన, అనియంత్రిత ఆస్తమా ఉన్న రోగులకు రక్త ఇయోనిఫిల్ కౌంట్ మరియు బాల్రాలిజుమాబ్ సమర్థత మధ్య అసోసియేషన్: దశ III SIROCCO మరియు కాలిమా అధ్యయనాల subanalyses. ప్రస్తుత వైద్య పరిశోధన మరియు అభిప్రాయం . 2017; 33: 1605-1613. https://doi.org/10.1080/03007995.2017.1347091.

> నాయర్ర్ పి ఎట్ ఆల్. తీవ్రమైన ఆస్తమాలో బెరల్లిజుమాబ్ యొక్క ఓరల్ గ్లూకోకోర్టికాయిడ్-స్పేరింగ్ ఎఫెక్ట్. ది న్యూ ఇంగ్లాండ్ జర్నల్ ఆఫ్ మెడిసిన్ . 2017; 376: 2448-58. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1703501.

> సాకో TV et al. ఉబ్బసం చికిత్స కోసం బెనర్లిజుమాబ్. క్లినికల్ ఫార్మకాలజీ యొక్క నిపుణ సమీక్ష. క్లినికల్ ఇమ్యునాలజీ నిపుణుల సమీక్ష . 2017; 13 (5): 405-413. http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/1744666X.2017.1316194.

> వార్డ్లా AJ. Eosinophils మరియు సంబంధిత లోపాలు. ఇన్: కౌషన్స్కీ K, లిచ్మాన్ MA, ప్రచల్ JT, లెవీ MM, ప్రెస్ OW, బర్న్స్ LJ, కాలిగిరి M. eds. విలియమ్స్ హెమటాలజీ, 9e న్యూయార్క్, NY: మెక్గ్రా-హిల్