ఏ చేర్చబడిన
రోగి యొక్క వైద్య చరిత్ర మరియు సంరక్షణ యొక్క ఒక క్రమబద్ధమైన పత్రం వైద్య రికార్డు. ఇది సాధారణంగా రోగి యొక్క ఆరోగ్య సమాచారము (PHI) కలిగి ఉంటుంది, ఇందులో గుర్తింపు సమాచారం, ఆరోగ్య చరిత్ర, వైద్య పరిశీలన అన్వేషణలు మరియు బిల్లింగ్ సమాచారం ఉన్నాయి.
మెడికల్ రికార్డులు సాంప్రదాయకంగా కాగితపు రూపంలో ఉంచబడ్డాయి, విభాగాలను వేరుచేసే ట్యాబ్లతో. ముద్రిత నివేదికలు ఉత్పత్తి చేయబడినప్పుడు, అవి సరైన ట్యాబ్కు తరలించబడ్డాయి. ఎలక్ట్రానిక్ రోగి రికార్డు రావడంతో, ఈ విభాగాలు ఇప్పటికీ ఎలక్ట్రానిక్ రికార్డులో కనిపించే ట్యాబ్లు లేదా మెనులుగా కనిపిస్తాయి.
పేషెంట్ డెమోగ్రాఫిక్స్
ఫేస్ షీట్, నమోదు రూపం :
- పేషంట్ పేరు
- చిరునామా మరియు ఫోన్ నంబర్లు (హోమ్ మరియు మొబైల్)
- ఇమెయిల్ చిరునామా
- సెక్స్, వయసు, పుట్టినరోజు, మరియు జాతి (జాతి)
- వృత్తి మరియు యజమాని పేరు, చిరునామా మరియు ఫోన్ నంబర్
- భార్య పేరు మరియు సంప్రదింపు సమాచారం
- అత్యవసర సంప్రదింపు సమాచారం విషయంలో
ఆర్ధిక సమాచారం
- భీమా చెల్లింపుదారు పేరు, చిరునామా మరియు ఫోన్ నంబర్
- సబ్స్క్రయిబర్ పేరు
- పాలసీ సంఖ్య
- బాధ్యతగల పార్టీ పేరు, చిరునామా మరియు ఫోన్ నంబర్
- బాధ్యతగల పార్టీ యజమాని, ఆక్రమణ, మరియు యజమాని ఫోన్ నంబర్
- బీమాదారునికి రోగి సంబంధం
అనుమతి మరియు అధికార పత్రాలు
చికిత్స కోసం అంగీకారం : సాధారణ వైద్య విధానాలు పైన ఉన్న చికిత్స యొక్క కోర్సు కోసం, వైద్యుడు సాధ్యమైనంత ఎక్కువ సమాచారాన్ని బహిర్గతం చేయాలి, అందువల్ల రోగి అతని / ఆమె సంరక్షణ గురించి సమాచారం నిర్ణయం తీసుకుంటాడు. ఈ సమాచారంలో ఇవి ఉంటాయి:
- రోగ నిర్ధారణ మరియు రికవరీ అవకాశాలు
- చికిత్స యొక్క సిఫార్సు కోర్సు
- చికిత్సలో పాల్గొన్న ప్రమాదాలు మరియు ప్రయోజనాలు
- చికిత్స తీసుకోకపోతే ప్రమాదాలు
- చికిత్స తీసుకుంటే విజయం యొక్క సంభావ్యత
- రికవరీ సవాళ్లు మరియు సమయం పొడవు
ప్రయోజనాలు అప్పగించడం: రోగి లేదా హామీ ఇచ్చిన చికిత్స కోసం వైద్యుడికి, వైద్య ఆచరణలో లేదా ఆసుపత్రికి నేరుగా చెల్లింపులను చేయడానికి వారి ఆరోగ్య భీమా సంస్థను అనుమతిస్తారు.
సమాచార విడుదల: రక్షిత ఆరోగ్య సమాచార విడుదలకి చెల్లుబాటు అయ్యే అధికారం:
- డ్రైవర్ లైసెన్స్ వంటి గుర్తింపు ధృవీకరణ.
- సమాచారం యొక్క వివరణ లేదా బహిర్గతం.
- సమాచారం బహిర్గతం అధికారం వ్యక్తి లేదా సంస్థ యొక్క పేరు.
- సమాచారాన్ని వెల్లడి చేయవలసిన వ్యక్తి లేదా సంస్థ పేరు.
- సమాచారం విడుదల అధికారం వ్యక్తి యొక్క సంతకం.
చికిత్స చరిత్ర
- చీఫ్ ఫిర్యాదులు
- అనారోగ్యం యొక్క చరిత్ర
- కీలక గుర్తులు
- శారీరక పరిక్ష
- శస్త్రచికిత్స చరిత్ర
- ప్రసూతి చరిత్ర
- మెడికల్ అలెర్జీలు
- కుటుంబ చరిత్ర
- వ్యాధి నిరోధక చరిత్ర
- వ్యాయామం, ఆహారం, ఆల్కాహాల్ తీసుకోవడం, ధూమపానం మరియు మాదకద్రవ్యాల వినియోగం / దుర్వినియోగం వంటి అలవాట్లు
- అభివృద్ధి చరిత్ర
ప్రోగ్రెస్ నోట్స్
ప్రోగ్రెస్ నోట్స్ కొత్త సమాచారం మరియు రోగి చికిత్స సమయంలో మార్పులు ఉన్నాయి. రోగి యొక్క చికిత్స బృందం యొక్క అన్ని సభ్యులచే వారు వ్రాస్తారు. పురోగతి నోట్లో చేర్చిన కొన్ని సమాచారాలలో ఇవి ఉన్నాయి:
- రోగి యొక్క శారీరక మరియు మానసిక పరిస్థితుల పరిశీలనలు
- రోగి పరిస్థితిలో ఆకస్మిక మార్పులు
- కొన్ని విరామాలలో ముఖ్యమైన సంకేతాలు
- ఆహార తీసుకోవడం
- మూత్రాశయం మరియు ప్రేగు విధులు
వైద్యుడు యొక్క ఆర్డర్స్ అండ్ ప్రిస్క్రిప్షన్స్
చికిత్స బృందం యొక్క ఇతర సభ్యులకు సూచనలు సహా పరీక్ష, విధానాలు లేదా శస్త్రచికిత్సను స్వీకరించడానికి వైద్యుని యొక్క ఆదేశాలు.
రోగులకు గృహ వినియోగం కోసం ఔషధాలు మరియు మెడికల్ సరఫరా లేదా పరికరాల కోసం సూచనలు.
సలహాదారుగా
కన్సల్టింగ్ వైద్యులు నుండి తీర్పులు మరియు అభిప్రాయాలు.
ల్యాబ్ నివేదికలు
లాబ్ టెస్టింగ్ నుండి కనుగొన్న రికార్డు.
రేడియాలజీ రిపోర్ట్స్
రేడియాలజీ పరీక్ష నుండి కనుగొన్న రికార్డు.
నర్సింగ్ గమనికలు
నర్సులు గమనికలు సహా వైద్యుడు నుండి ప్రత్యేక డాక్యుమెంటేషన్ ఉన్నాయి:
- పేషెంట్ మదింపు
- ప్రాసెసెస్
- ఇంటర్వెన్షన్
- మూల్యాంకనం
ఔషధ జాబితా
మోతాదు, తీసుకోవడం మరియు షెడ్యూల్తో సహా ప్రిస్క్రిప్షన్ మరియు ప్రిస్క్రిప్షన్ మందులు.
గోప్యతా పధ్ధతుల యొక్క HIPAA నోటీసు
ఈ నోటీసు, HIPAA గోప్యతా నియమం ప్రకారం , రోగులకు వారి రక్షిత ఆరోగ్య సమాచారం (PHI) సంబంధించి వారి గోప్యతా హక్కుల గురించి తెలియజేయడానికి హక్కు ఇస్తుంది.
ప్రతి వైద్య కార్యాలయం వారి వ్యక్తిగత ఆరోగ్య సమాచారాన్ని ప్రైవేటు మరియు సురక్షితంగా ఉంచడానికి సమాఖ్య చట్టం ద్వారా వారి రోగులకు బాధ్యత ఉంది. వారి అనుమతి లేకుండా ఒక రోగి యొక్క రక్షిత ఆరోగ్య సమాచారం గురించి చేసిన వివరణలు HIPAA క్రింద గోప్య నియమం యొక్క ఉల్లంఘనగా పరిగణిస్తారు. చాలా గోప్యతా ఉల్లంఘనలు హానికరమైన ఉద్దేశ్యం కానప్పటికీ, సంస్థలో ప్రమాదవశాత్తు లేదా నిర్లక్ష్యంగా ఉన్నాయి.
- వైద్య కార్యాలయ సిబ్బందిచే సమ్మతించేలా విధానాలు మరియు విధానాలు, అంతర్గత తనిఖీలు, ఆకస్మిక ప్రణాళిక మరియు ఇతర భద్రతా విధానాలు అభివృద్ధి చేయడంతో పాటు ఒక అధికారిక భద్రతా నిర్వహణ ప్రక్రియను అభివృద్ధి చేయండి.
- యాక్సెస్ అధికారాలు, పరికరాలు నియంత్రణ మరియు సందర్శకులను నిర్వహించడం కోసం విధానాలను అభివృద్ధి చేయండి.
- మీ వైద్య కార్యాలయం PHI ను రక్షించడానికి ఎలా సహాయపడుతుందో సూచనలతో సహా డాక్యుమెంటేషన్ను అభివృద్ధి చేయండి మరియు అందించండి (ఉదాహరణకు, ఇది కనుక్కోకుండా వదిలే ముందు కంప్యూటర్ను లాగింగ్ చేస్తుంది).
- పాస్వర్డ్లు మరియు పిన్ నంబర్లతో సహా ఏకైక వినియోగదారు గుర్తింపును రూపొందించండి.